摘要：目的 觀察角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的臨床療效。方法 將我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜潰瘍患者28例28眼隨機(jī)分為觀察組18例，對(duì)照組10例；觀察組為角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后給予兩性霉素B滴眼治療，對(duì)照組給予兩性霉素B治療，觀察兩組患者的療效、潰瘍愈合時(shí)間及術(shù)后視力。結(jié)果 治療后，觀察組患者有效率83.3%顯著高于對(duì)照組患者的70%，觀察組患者的潰瘍愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者。結(jié)論 角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍是一種有效方法，可明顯提高患者治愈率，改善患者眼部情況，降低并發(fā)癥，適合在基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：角膜板層切除；球結(jié)膜遮蓋；真菌性角膜潰瘍；兩性霉素B

真菌性角膜潰瘍是眼科最具有挑戰(zhàn)性的感染性角膜炎之一，雖然現(xiàn)在階段在診斷率不斷提高，但受到有效抗真菌藥物種類比較少和藥物穿透角膜困難這兩方面限制，該病患者來院時(shí)較多已發(fā)生嚴(yán)重的前房積膿、角膜穿孔等并發(fā)癥，甚至危及眼球。穿透性角膜移植術(shù)是目前治療真菌性角膜潰瘍最有效的方法，但角膜供體有限，很難在大部分醫(yī)院推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜潰瘍患者28例，其中男15例，女13例，年齡33～72歲，平均（45.8±11.2）歲，病程10～33d，平均（13.3±8.3）d。16例（57.1%）患者明確植物外傷史。根據(jù)入院順序，將患者分為觀察組18例，對(duì)照組10例，兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀上經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無臨床顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法 觀察組：采用角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。在藥物治療3d左右行角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，術(shù)前1：1000妥布霉素溶液及氟康唑溶液充分沖洗結(jié)膜囊及潰瘍?cè)?，術(shù)中保持角膜表面干燥，自潰瘍?cè)钔?mm剖切劃痕，0.12顯微有齒鑷提起病變組織，圓刀片剖切病變組織，深度自剖切面清潔，無浸潤(rùn)壞死灶，點(diǎn)水后見剖切面角膜透明。切除深度一般為角膜厚度1/3～1/4，不超過1/2，切除完畢后用新鮮配制的1.0g/L氟康唑溶液液沖洗角膜表面再用1：1000妥布霉素溶液沖洗。根據(jù)患者潰瘍面的部位和大小，選擇不同的遮蓋方法。注意遮蓋手術(shù)中帶蒂的角膜瓣的寬帶不能太窄，否則可因缺血發(fā)生壞死。手術(shù)完成后對(duì)患者進(jìn)行包扎并對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，具體方案同對(duì)照組。對(duì)照組：采用單純藥物治療。患者確診后常規(guī)給予0.25%兩性霉素B眼水1次/h，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整藥物使用頻率，全身常規(guī)給予氟康唑注射液 0.2g靜滴，1次/d，好轉(zhuǎn)后改為伊曲康唑膠囊口服 0.2g 1次/d，共3wk，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后改給予0.25%兩性霉素B眼水4次/d。定期檢查肝腎功能。

1.3療效判斷 主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)：①角膜刮片、共焦顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)菌絲及炎癥細(xì)胞，患者眼部不適癥狀消失，無前房積膿，角膜潰瘍愈合，上皮熒光素染色表現(xiàn)為陰性視為治愈；②角膜刮片、共焦顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)菌絲及炎癥細(xì)胞，患者眼部不適癥狀減輕，前房積膿減少，角膜潰瘍情況改變，上皮熒光素染色表面為輕度著色視為好轉(zhuǎn)；③角膜刮片、共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌絲及炎癥細(xì)胞，患者不適癥狀沒有得到改善甚至加重結(jié)膜囊分泌物涂片鏡檢有大量菌絲視為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組治愈率的比較應(yīng)用檢驗(yàn)，住院時(shí)間的比較應(yīng)用兩樣本t檢驗(yàn)。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 觀察組患者治愈率為15例（83.3%）顯著性高于對(duì)照組7例（70%），觀察組無效率為1例（5.6%）顯著性低于觀察組2例（20%）。兩組患者在好轉(zhuǎn)率上不存在顯著性差異。觀察組的治愈率高于對(duì)照組的治愈率（=2.45 P>0.05）。

2.2兩組視力情況 兩組患者視力手動(dòng)-0.6，恢復(fù)情況不存在明顯性差異，總體來說潰瘍位于周邊，未遮蓋視軸的潰瘍愈合后視力能明顯提高，潰瘍位于中央或旁中央的，因?yàn)榻Y(jié)膜瓣遮蓋視軸或角膜白斑遮擋，視力無明顯提高。

3 討論

真菌性角膜潰瘍是嚴(yán)重的致盲性眼病，一般跟植物外傷有關(guān)，隨著社會(huì)的發(fā)展，抗菌藥物濫用，長(zhǎng)期局部糖皮質(zhì)激素，戴角膜接觸鏡的增多，全身長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等都是引起真菌感染的因素?，F(xiàn)階段，基于上述藥物及臨床特點(diǎn)，真菌性角膜潰瘍完全靠藥物治愈的可能性較小。我們對(duì)真菌性角膜潰瘍患者在藥物治療同時(shí)早期手術(shù)干預(yù)，手術(shù)的目的是清除潰瘍表面壞死組織[1]，尤其是苔被樣組織，減少因壓力作用引起的角膜穿孔可能，這樣一方面可以清除相當(dāng)部分病原體，減輕局部炎性反應(yīng)，增加角膜抗壓能力，另一方面可以大大提高藥物穿透性，術(shù)后繼續(xù)藥物治療將自體結(jié)膜瓣下殘留的少量菌絲殺滅，使得藥物治療效果明顯提高。當(dāng)前我國(guó)角膜供體材料普遍缺乏，真菌性角膜潰瘍?nèi)匀皇峭{廣大人民群眾視力健康的一個(gè)重要因素，積極主動(dòng)而又理性應(yīng)用角膜板層切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療[2]，在基層醫(yī)院推廣具有極其重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝立信，史偉云.角膜病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2007，4：272-280.

[2]曾慶延，蔣華，等.板層角膜切除術(shù)聯(lián)合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍的臨床及病理研究[J].國(guó)際眼科雜志，2012，3：507-509.

編輯/哈濤