摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析2000年10月～2013年10月我院15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 本組后期術(shù)前確診11例中用藥物治療加清宮術(shù)10例，藥物治療加介入方法選擇性子宮動脈栓塞后清宮術(shù)1例，均治療成功。4例因誤診出現(xiàn)大出血，剖腹探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮下段前壁瘢痕妊娠而行子宮切除術(shù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療關(guān)鍵是早期診斷，及早處理一旦確診須立即住院，盡早終止妊娠是治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；臨床特點

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP），是一種罕見但卻異常兇險的產(chǎn)科急癥，是指妊娠囊在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處著床。瘢痕妊娠屬特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，由于著床位置特殊，血供豐富，隨著妊娠發(fā)展易致破裂出血，危及患者生命。隨著剖宮產(chǎn)率逐年增加，婦科炎癥增加，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率有上升趨勢[1]，本文對2000年10月～2013年10月我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠15例患者的臨床資料進行分析，探討其診斷及合理的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料 15例患者中漢族7例，哈薩克族4例，回族2例，維吾爾族2例，年齡19～45歲，孕次2～7次，產(chǎn)次1～3次，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中2次剖宮產(chǎn)5例，3次剖宮產(chǎn)2例，末次剖宮產(chǎn)至本次妊娠間隔時間5個月～12年。

1.2方法

1.2.1臨床表現(xiàn) 15例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為38～69 d。因計劃外妊娠要求行人工流產(chǎn)術(shù)3例；另因私人醫(yī)院人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入急行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處妊娠 1例。以少量無痛性陰道流血為首發(fā)癥狀者及停經(jīng)后陰道流血淋漓不盡來院，結(jié)合B超見子宮下段類似孕囊樣不均質(zhì)團塊就診，而以先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)收住院 11例。

1.2.2方法 對后期術(shù)前確診l1例患者中，均采用藥物保守治療并輔助超聲監(jiān)護下刮宮治療：藥物具體用法如下：MTX 50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射，同時口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3 d，經(jīng)復(fù)查血βHCG下降接近正常值時，彩色多普勒檢查妊娠組織內(nèi)血流減少，再在腹部 B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，術(shù)后定期隨訪血βHCG 1次/w，直至降至正常。所有病例在治療過程中均嚴密觀察陰道出血及腹痛情況，并定期復(fù)查血βHCG及B超。如出現(xiàn)血βHCG反復(fù)升高或妊娠組織周圍血流信號較前無改變，須即時再次用藥或行子宮動脈栓塞術(shù)，以減少清宮術(shù)中出血，盡量避免子宮切除手術(shù)治療。

2結(jié)果

15例中早期4例因?qū)Ρ静≌J識不足，診斷考慮宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)給予人工流產(chǎn)清宮術(shù)，術(shù)中均出現(xiàn)大出血，急行剖腹探查發(fā)現(xiàn)子宮下段前壁瘢痕妊娠而行子宮切除術(shù)。本組后期術(shù)前確診11例中用藥物治療加清宮術(shù)10例，藥物治療加介入方法選擇性子宮動脈栓塞后清宮術(shù)1例，均治療成功。

3討論

3.1 CSP多發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時，胚胎著床于前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮轉(zhuǎn)成子宮破裂、大出血，嚴重者危及生命。因其臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，常被誤診為難免流產(chǎn)，如盲目刮宮可造成肌層血管開放，造成術(shù)中大出血甚至失血性休克，本組15例中1例誤診為難免流產(chǎn)刮宮術(shù)中陰道大出血行急診選擇性子宮動脈栓塞。早期診斷是治療CSP成功與否的關(guān)鍵。此病至今病因不明，多數(shù)學者認為與手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史甚至手取胎盤術(shù)等[2-3]。由于術(shù)后因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，子宮切口愈合不良，再次妊娠時受精卵在此處著床，由于子宮瘢痕處底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，隨著妊娠進展而不斷生長，絨毛組織粘連并植入與該處子宮肌層，甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維缺乏，血供豐富，加之子宮瘢痕影響子宮收縮不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。有剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良等是植入性胎盤的好發(fā)因素。同時有學者認為，剖宮產(chǎn)與再次妊娠的時間間隔短增加了CSP的風險[4]。本組有1例CSP為剖宮產(chǎn)后再次妊娠時間不足6個月。

3.2隨著陰道彩超的廣泛使用，使該疾病的早期診斷成為可能。超聲具有安全、便捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷、可以重復(fù)、易被患者接受等特點，是目前診斷CSP首選的方法。既往有剖官產(chǎn)史、手取胎盤或子宮手術(shù)史的早期妊娠患者，早期彩超檢查子宮切口瘢痕處的特殊影像可早期診斷CSP。對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者在早期妊娠人工流產(chǎn)前常規(guī)陰道彩超可早期發(fā)現(xiàn)及診斷CSP 。

3.3治療方法 CSP治療關(guān)鍵是早期診斷，及早處理 一旦確診須立即住院，盡早終止妊娠。治療目的是殺死胚胎，排除妊娠產(chǎn)物，保留生育功能。目前尚無統(tǒng)一的治療方案。目前治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞及聯(lián)合治療等[1-4]。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，通過抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖以使胚胎停止發(fā)育，常作為臨床治療CSP的藥物。UAE可以閉塞整個動脈管腔，可有效、快速止血；同時通過子宮動脈灌注甲氨蝶呤，使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，達到殺死胚胎的目的。子宮動脈栓塞后或經(jīng)MTX等藥物治療后超聲監(jiān)測下刮宮，使刮宮術(shù)中出血減少，降低刮宮手術(shù)難度及風險，較徹底的清除病灶；并可及時發(fā)現(xiàn)子宮切口是否穿孔，是否出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，從而及時處理，保 留了子宮。經(jīng)陰道彩超是診斷CSP的可靠手段，早期妊娠時與患者充分溝通，常規(guī)超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)CSP，及時治療。盲目刮宮危害性大，介人性子宮動脈栓塞、甲氨蝶呤治療、經(jīng)腹妊娠物清除或綜合治療可有效治療子宮瘢痕妊娠，杜絕子宮切除，改善患者預(yù)后，保留患者生育功能。

3.4術(shù)后隨訪血βHCG是監(jiān)測療效的金指標 CSP治療同時應(yīng)密切監(jiān)測血βHCG的變化及復(fù)查陰道彩色超聲 ， 血βHCG值反映滋養(yǎng)細胞存活的數(shù)量， 當血βHCG恢復(fù)近正常水平后再刮宮， 可大幅度降低術(shù)中大出血[5]。如果血βHCG值明顯下降，彩色超聲檢查包塊周圍無血流， 提示絨毛活性明顯下降、 胚胎死亡， 此時為縮短治療時間可在超聲引導(dǎo)下行清官術(shù)， 促進妊娠組織排出[6]。術(shù)中根據(jù)出血的情況決定是否保留子宮。陰道大出血難以控制且無生育要求者可行子宮全切除術(shù)， 若殺胚后絨毛組織仍存活， 陰道出血較多， 而患者有保 留子宮的要求，可行子宮動脈栓塞術(shù)加清宮術(shù)。

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編輯/張燕