摘要：目的 探討可塑性鈦合金鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的臨床療效。方法 選取2009年9月～2012年11月，本院收治的跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折20例22足，均采用可塑形鈦跟骨鋼板治療。觀察切口愈合情況，評估患足功能。結(jié)果 患者術后X線拍片檢查，見Bohler角恢復正常者18足，呈15°～25°者4足；其中18足切口一期愈合，2足切口部分裂開，2足切口邊緣部分感染壞死，均作換藥處理，2 w后創(chuàng)口愈合。全部患足均骨性愈合，愈合時間為8～12 w，平均（10.2±1.34）w?；甲愎δ苓M行評分，優(yōu)12例（54.5%），良8例（36.4%），可2例（9.1%），優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 采用可塑性鈦合金鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，可促進切口愈合，提高患足功能，有積極的臨床治療意義。

關鍵詞：可塑性鈦合金鋼板；治療；跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；內(nèi)固定

近年來，隨著交通工具的大量普及，交通速度的提高，跟骨骨折發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學的發(fā)展與進步，高科技材料應用于臨床骨科治療領域，可塑性鈦合金鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折具有不良反應少，患者耐受程度高，術后恢復快等優(yōu)點，深受臨床骨科醫(yī)生和患者的青睞。我院自2009年9月～2012年11月，采用可塑形鈦跟骨鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折20例22足，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年9月～2012年11月，本院收治的20例跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者的臨床資料，入選者后均為閉合性骨折，經(jīng)跟骨側(cè)位和軸位X線片檢查、并采取CT掃描確診。其中男18例，女2例；年齡27～62歲，平均（36.5±0.27）歲；其中高處墜落傷18例，車禍傷2例；右足跟單側(cè)骨折10例，左足跟單側(cè)骨折8例，雙足跟骨折2例；按Sanders[1]分類Ⅲ型12足，Ⅳ型10足。

1.2方法

1.2.1術前常規(guī)治療 所有患者入院后常規(guī)用托馬氏架抬高患肢，促進患足血液回流；頭3 d用冰敷足跟部，3 d后熱敷；用20%甘露醇脫水消腫。手術時間大約在入院后2～8 d，平均3 d。

1.2.2內(nèi)固定術 ①平車拖患者入手術室，采取連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，協(xié)助患者取合適的手術體位。單側(cè)骨折患者向健側(cè)臥位，雙足骨折患者取仰臥位或俯臥位。②在跟骨外側(cè)取一改良的“L”弧形手術切口，手術過程中皮膚至骨膜一層銳性切割，暴露跟骨外側(cè)壁，由下向上漸次顯露跟距關節(jié)、跟骰及距下關節(jié)；手術過程中注意分離并保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，防止神經(jīng)血管損傷。將腓骨、距骨及骰骨分別用克氏針固定、牽開，顯露跟骨外側(cè)壁、距跟、跟骰關節(jié)及后關節(jié)面，注意保護皮瓣。手持跟骨復位鉗，向后向下牽引跟骨粗隆骨折部位，對關節(jié)面上塌陷的骨片采取撬撥，向內(nèi)擠壓膨出的跟骨外側(cè)壁，使骨折斷端、關節(jié)面復位平整，恢復跟骨的正常寬度和Gissane角、Bohler角及跟骨的高度，并用克氏針暫時固定。③用C臂X線機進行透視，顯示復位良好后，將鈦合金鋼板塑形后固定在載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁，固定時盡量選擇完整的骨折塊，以增加固定的穩(wěn)定性。檢查距下關節(jié)的活動程度，再次C臂X線機透視，證實完好后沖洗術野，安放橡皮引流片，逐層縫合皮膚切口。

1.2.3術后處理 術后給予抗生素及消腫藥物治療2～3 d，觀察引流物的量、顏色及性質(zhì)，術后2～3 d內(nèi)拔除橡皮片；術后均無需外固定，第2 d指導患者鍛煉足跟及踝關節(jié)功能。術后3 w拆線，3個月內(nèi)不能負重。

1.3觀察指標 術后進行6～18個月的隨訪，觀察患者切口愈合情況，評估患足功能。

1.4患足功能評價標準 采用Maryland足部評分系統(tǒng)（Maryland Foot Score）[2]對患足功能進行評分，優(yōu)：評分90～100分；良：評分75～89分；可：評分50～74分。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.5統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析是采用SPSS13.0軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t值檢驗，計數(shù)資料采用n%表示，采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1療效觀察 所有患者術后均X線拍片檢查，見Bohler角恢復正常者18足，呈15°～25°者4足；其中18足切口一期愈合，2足切口部分裂開，2足切口邊緣部分感染壞死，均作換藥處理，2 w后創(chuàng)口愈合。全部患足均骨性愈合，愈合時間為8～12 w，平均（10.2±1.34）w。

2.2患足功能評估 本組患者20例22足均得到及時的跟蹤隨訪，隨訪時間平均13個月。所有患足均無鋼板斷裂或螺釘松動，無傷口繼發(fā)感染?；甲愎δ苓M行評分，優(yōu)12例（54.5%），良8例（36.4%），可2例（9.1%），優(yōu)良率為90.9%。

3討論

由于跟骨解剖結(jié)果特殊，跟骨骨折多見于嚴重暴力傷，骨折后患足嚴重淤血、腫脹，不能立即手術治療。患者入院后常規(guī)先給予患肢抬高制動，應用止血及脫水藥物治療，局部冰敷，以減少出血，減輕患者腫脹。部分患者因腫脹嚴重，出現(xiàn)張力性水泡，此時應加強局部皮膚護理，水泡不要刺破，保護局部皮膚，加用抗生素預防感染。一般在傷后3～7 d，患足腫脹高峰期過后實施手術。如果患者局部出現(xiàn)廣泛的張力性水泡，部分水泡發(fā)生破潰，則應等皮膚恢復才能實施手術，手術延遲至傷后10～14 d進行，以保障手術切口的愈合。

手術取跟骨外側(cè)直角改弧形的改良\"L\"形切口，使皮瓣外下部皮緣呈弧形，便于縫合皮膚。到跟骨表面采取一刀切，銳性分離皮瓣，保護了腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)血管，同時用克氏針固定腓骨、距骨及骰骨，減少了諸骨對皮瓣的牽拉，對皮瓣上的血管及神經(jīng)起保護作用，同時可使術野開闊，便于后關節(jié)面和距下關節(jié)Bohler角和Gissanes角的術中復位及復位后跟骨的長、寬、高度的測 量[3]。術中注意向后向下牽開跟骨粗隆部，恢復跟骨的整體外形，恢復跟骨距三個關節(jié)面的正常解剖結(jié)構，使后足的負重軸線得到有效的恢復[4]。

可塑性鈦合金鋼板是一種新型的高科技材料，具有組織相容性好，符合骨的彈性模量，可剪裁，便于塑形，與跟骨結(jié)合貼附好、支撐作用佳、利于骨折愈合等優(yōu)點，且鋼板厚度較?。?.5 mm），利于術后傷口愈合，可早期進行功能鍛煉。本院選擇可塑性鈦合金鋼板作為跟骨骨折的內(nèi)固定物，術中注意重點固定骰骨、載距突、跟骨粗隆3個點，可有效預防術后骨折斷端發(fā)生移位。跟骨表面缺乏脂肪組織，皮膚血運差，術后易并發(fā)感染，造成切口裂口、局部皮膚壞死等。術中應減少皮瓣的過度牽拉，保障皮瓣的有效血液供應，術后加強切口管理，及時更換敷料，適當延長拆線時間，保證切口的正常愈合。

本研究中，20例22足中18足切口一期愈合，2足切口部分裂開，2足切口邊緣部分感染壞死，均作換藥處理，2周后創(chuàng)口愈合。全部患足均骨性愈合，患足功能進行評分，優(yōu)良率為90.9%。由此可見，用可塑性鈦合金鋼板切開復位內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，臨床療效好，不良反應少，術后患足功能恢復理想，促進了患者身體健康，提高了患者生活質(zhì)量，安全、高效，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Sanders R， Fortin P， Dipasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneus fractures.Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993：87-95.

[2]俞光榮，Zwipp H.跟骨骨折的基礎與臨床[M].上海：上?？茖W技術出版社，2008：432-434.

[3]朱輝，袁鋒，俞光榮.SandersⅡ型跟骨骨折開放復位內(nèi)固定手術的遠期隨訪[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2009，30（2）：130-133.

[4]俞光榮.跟骨骨折臨床研究若干問題[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2005，26（1）：1-4.

編輯/張燕