摘要：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為目前治療冠心病的主要方法之一，但PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心絞痛的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期療效。如何解決術(shù)后心絞痛已成為目前研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥防治PCI術(shù)后心絞痛的研究主要通過保護(hù)血管，改善血液流變性，抑制血栓形成；對(duì)抗平滑肌增殖及遷移；抑制炎癥等多方面，突出中醫(yī)多靶點(diǎn)、多層次、多途徑綜合性調(diào)節(jié)作用。

關(guān)鍵詞：冠心病；介入治療；心絞痛；中醫(yī)藥

1病機(jī)

PCI術(shù)后心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬胸痹心痛范疇，其病機(jī)關(guān)鍵在于心脈痹阻，病位在心，但與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎藏精主水等功能正常，病性有虛實(shí)兩方面，多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者多見氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛，尤以氣虛、陽(yáng)虛多見；實(shí)者為寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，并可交互為患，又以血瘀、痰濁多見。但虛實(shí)均以心脈痹阻不通，不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，血瘀、痰濁突出，緩解期主要有氣血陰陽(yáng)虧虛，其中心陽(yáng)虛、心氣虛常見，以上病因病機(jī)可同時(shí)存在交互為患，又可相互為因，如氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝血瘀等。進(jìn)一步發(fā)展可見瘀血痹阻心脈，心胸卒然大痛而發(fā)為真心痛；心陽(yáng)阻遏，心氣不足鼓動(dòng)無力而表現(xiàn)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代，甚者脈微欲絕。病機(jī)具體表現(xiàn)：

1.1氣虛血瘀為基本病機(jī) 氣是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，具有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝和氣化等作用，心主血脈以氣為用，心氣的盛衰和運(yùn)行與血液循環(huán)直接相關(guān)。心氣盛則推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行不熄，濡養(yǎng)臟腑器官，若心氣虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行，血液滯于脈道，脈道不通，不通則痛。PCI術(shù)治療屬于創(chuàng)傷性，擴(kuò)張部位絡(luò)脈損傷，氣血從損傷之處流散致心氣虛衰，形損氣散，氣虛生化無源，無以生肌故損傷絡(luò)脈難以愈合[1]。PCI術(shù)使局部痹阻絡(luò)脈得以疏通，血瘀的病理狀態(tài)得以減輕，但并未得到根除，加之PCI術(shù)造成局部絡(luò)脈損傷引發(fā)新的血瘀。若術(shù)后治療不當(dāng)，新舊之邪交織為患，正氣漸衰，帥血無力。日久瘀血積漸，痹阻心脈，氣血不通，不通則痛。PCI術(shù)患者以中老年多見，中老年人臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，PCI術(shù)具有\(zhòng)"破血\"作用，易耗傷正氣使本虛較前加重，正氣不足，致瘀血等有形之邪形成，再次痹阻脈絡(luò)，故氣虛血瘀是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛主要病機(jī)[2]。

1.2痰淤互結(jié)為基本病理 PCI術(shù)后致心氣虛進(jìn)而影響脾氣虧虛，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停濕聚成痰，所謂\"百病痰作祟\"。痰為陰邪重濁黏滯阻于心脈，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，痰阻血瘀最終痰瘀互結(jié)，心脈痹阻發(fā)為胸痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI術(shù)后心絞痛相關(guān)危險(xiǎn)因素有：多支病變，血脂、血黏度高，自由基多，這些血液高黏高脂狀態(tài)，在中醫(yī)看來均為痰濕導(dǎo)致。因此痰濁內(nèi)盛痹阻氣機(jī)、痰瘀互結(jié)是PCI術(shù)后心絞痛基本病理。

1.3心腎兩虛為主要表現(xiàn) 患者多為中老年人，年老體弱，心腎兩虛為其主要病理表現(xiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑功能逐漸衰退氣血虛衰，因此PCI術(shù)后的患者多表現(xiàn)為心腎兩虛。其中心氣、心陽(yáng)虛衰主要表現(xiàn)在心神不足和血脈寒滯兩方面，腎的陰陽(yáng)失調(diào)主要表現(xiàn)在腎陰虧虛與腎陽(yáng)不足，心腎發(fā)生病變時(shí)，常能相互影響，相兼為病。如：腎的陽(yáng)虛水泛，上凌于心，而見水腫、心悸等水氣凌心證候；心陰虛亦能下汲腎陰而致虛火旺之證。

2辯證論治

臨床上胸痹心痛的治療不外乎治標(biāo)與治本，治標(biāo)則辛溫通陽(yáng)、活血化瘀、豁痰散結(jié)，治本則益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神，益氣溫陽(yáng)、通絡(luò)止痛等達(dá)到緩解病情解除病痛目的?？煞譃樾难僮琛鉁男?、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰虧虛、心腎陰虛等證型，分別治以血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯，生脈陷胸湯、天王補(bǔ)心丹等。此外可根據(jù)臟腑辯證從肝、肺、腎等論治。

2.1從肝論治 肝藏血而主疏泄，充養(yǎng)脈道條暢氣機(jī)。若肝血不足，疏泄失常致脈道不充氣機(jī)不利影響到心則心神失養(yǎng)，血絡(luò)瘀滯甚則心脈不通而引發(fā)胸痹心痛。情志所傷、肝氣郁結(jié)是冠心病發(fā)病的重要病機(jī)，肝為氣機(jī)之樞，憂思郁怒首傷肝。肝郁日久，化火擾心見急躁易怒，心神不寧；氣機(jī)瘀滯，無力調(diào)暢氣血?jiǎng)t氣血津液輸布失常，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物應(yīng)之而生，閉阻心絡(luò)心病乃作。肝氣不足，無法調(diào)節(jié)血量，不能升發(fā)調(diào)暢全身氣機(jī)影響脾胃運(yùn)化。脾胃升降失司，水谷精微不得輸布，聚濕生痰，浸淫脈道，日久則心脈瘀塞。肝陰虧虛不能濡養(yǎng)脈道，則心脈管壁痙攣、彈性減退且陰液不足，血液黏稠度增加，肝火耗傷心營(yíng)，血行瘀滯卒然而發(fā)心痛。依據(jù)此理論制定從肝論治大法：疏肝解郁，活血化瘀；清肝泄熱，健脾祛痰；暖肝散寒，溫經(jīng)通脈；平肝潛陽(yáng)，滋陰熄風(fēng)；調(diào)肝養(yǎng)血，養(yǎng)心安神等 。

2.2從肺論治 心肺在生理上密切相關(guān)，心肺同屬上焦，心主血，肺主氣而血液的運(yùn)行又賴于氣的推動(dòng)，隨氣的升降而運(yùn)行周身。心肺之氣在胸中合為宗氣。宗氣具有貫心脈與主司呼吸作用。在病理上，肺的氣虛、陽(yáng)虛或肺失宣肅均可引起痰濕、水飲之邪形成，痰濕、水飲之邪又可影響到心血的運(yùn)行。在治療冠心病時(shí)，循其理論淵源，究其病理因素，審其陰陽(yáng)虛實(shí)，察其氣血盛衰，辨其臟腑所屬，著眼于調(diào)肺氣，通血脈，助心行血而恢復(fù)心之功能并立從肺論治四法：寒邪內(nèi)侵，胸陽(yáng)痹阻，溫肺散寒通陽(yáng)；肺氣不足，營(yíng)血不調(diào)，補(bǔ)肺益氣養(yǎng)心；痰濕內(nèi)蘊(yùn)，胸陽(yáng)不展，宣肺化痰開結(jié)；肺氣郁痹心脈，開郁降氣通絡(luò)。

2.3從腎論治 冠心病總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心、肝、脾、肺、腎等臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛，但臟腑虧虛，根本在于腎虛，腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，心血依賴腎之陰精而補(bǔ)充，腎又內(nèi)寄元陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之源，腎氣盛則心陽(yáng)振奮。若腎氣虛不能蒸騰致心陽(yáng)虛鼓動(dòng)無力，血行滯澀，內(nèi)結(jié)血瘀也可致脾土失溫，氣血化源不足，營(yíng)血虧少，無法濡養(yǎng)脈道，血行不暢或腎陽(yáng)虛失于溫煦寒凝經(jīng)脈。胸陽(yáng)不振或陽(yáng)虛水泛或腎陰虛火旺灼津成痰，痰瘀互結(jié)上犯心胸，痹阻心脈發(fā)為胸痹。故治當(dāng)予補(bǔ)腎活血以扶正祛邪使腎元得固。然陰陽(yáng)互根互長(zhǎng)，治療上可治以\"陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰\"之法兼顧腎的陰陽(yáng)偏盛偏衰，寒濕痰瘀，分別予以溫腎陽(yáng)，滋腎陰補(bǔ)腎氣，配以化痰活血，燥濕散寒之法。

3展望

中醫(yī)對(duì)冠心病PCI術(shù)后心絞痛的防治帶來了新突破點(diǎn)。術(shù)后動(dòng)脈硬化仍存在，心絞痛發(fā)生率較高，仍無法降低遠(yuǎn)期主要心血管事件發(fā)生率[3]。介入治療可以解決\"標(biāo)實(shí)\"的問題，但\"本虛\"問題在介入治療后仍然存在。中醫(yī)認(rèn)為\"氣為血之帥，氣虛則血瘀\"，而且介入本身作為一種外源性損傷又引起了新的瘀血產(chǎn)生，因此氣虛血瘀為介入術(shù)后的基本病機(jī)，所有益氣活血藥物均可作為術(shù)后的常規(guī)用藥，以防治術(shù)后心絞痛發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)重視痰濁、寒飲等病理因素，在益氣活血基礎(chǔ)上加用健脾祛痰、溫陽(yáng)散寒之劑。隨著中醫(yī)藥防治PCI術(shù)后心絞痛的研究越來越多，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證候?qū)W認(rèn)識(shí)，把握病因病機(jī)及證候演變規(guī)律，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果指導(dǎo)臨床遣方用藥，同時(shí)加大循證醫(yī)學(xué)支持力度，特別是大樣本、多中心、隨機(jī)臨床對(duì)照研究，突出中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)、辨證論治等優(yōu)勢(shì)，使中醫(yī)藥在PCI術(shù)后心絞痛干預(yù)治療中發(fā)揮更大作用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧