摘要：目的 總結(jié)宮腔鏡下患側(cè)輸卵管MTX注入聯(lián)合米非司酮保守治療未破裂型輸卵管妊娠治療效果。方法 收集我院2010年1月～2013年4月確診為輸卵管妊娠（未破裂型），有生育要求患者40例，進行宮腔鏡直視下患側(cè)輸卵管MTX注入，同時聯(lián)合口服米非司酮片保守治療，動態(tài)觀察血HCG，定期復(fù)查彩超觀察包塊變化。結(jié)果 應(yīng)用該治療方法保守治療異位妊娠（未破裂型）40例患者中37例保守治療成功，治愈率為92.5%，1例因輸卵管間質(zhì)部妊娠給予開腹手術(shù)，2例因治療后腹痛加劇出現(xiàn)內(nèi)出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)中探查均系輸卵管壺腹部妊娠破裂，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯(lián)合米非司酮保守治療早期穩(wěn)定未破裂型輸卵管妊娠具有不開腹、損傷小、時間短，最大限度的保留輸卵管及生育功能，治療效果顯著。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；輸卵管妊娠；米非司酮；MTX

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病，近年來由于育齡婦女過早性生活，反復(fù)人工或藥物流產(chǎn)，致子宮輸卵管慢性炎變，異位妊娠發(fā)病率增高，輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%左右，以壺腹部妊娠最多見，約占78%，隨著血BHCG測定敏感性的提高及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，異位妊娠早期診斷率提高，生育期女性要求保留輸卵管功能病例增加，從而使異位妊娠保守治療成為趨勢。現(xiàn)分析我院對于早期輸卵管妊娠（未破裂型），保守治療指征明確病例，行宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯(lián)合米非司酮保守治療，觀察治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 40例均為我院2010年1月～2011年4月入院治療患者，患者年齡20～36歲，平均年齡28歲，停經(jīng)時間34～70 d，平均天數(shù)52 d，未產(chǎn)婦22例，其中20例有人工流產(chǎn)史，經(jīng)產(chǎn)婦18例，均有人工流產(chǎn)史，2例既往有異位妊娠病史。

1.2治療指征 40例均為早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力年輕患者，其中25例有不規(guī)則陰道淋漓流血，10例伴有下腹隱痛，5例無癥狀，查體均無下腹明顯壓痛、反跳痛，婦科查體無或有輕度宮頸舉、擺痛，患側(cè)輸卵管均有輕度或明顯觸痛，血HCG 500～2000 U/L?？偨Y(jié)指征如下：①無宮腔鏡檢查或用藥禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂，彩超檢查妊娠包塊直徑<4 cm；③血BHCG<2000 U/L；④生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血征象；⑤術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功正常，有生育要求，知情并同意承擔(dān)治療風(fēng)險者。

1.3方法 米非司酮片50 mg，2次/d，口服，共5 d，同時行宮腔鏡下輸卵管MTX注入，術(shù)前完善各項輔助檢查，備血，禁食水6 h，后穹窿放置米索前列醇400 mg軟化宮頸12 h，麻醉方式采取非氣管插管靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，查清子宮位置，擴張棒擴宮口至7 cm，采用韓國進口連續(xù)灌流式宮腔鏡治療鏡，膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力為100 mmHg，流速0.3 L/mL，緩慢置鏡觀察宮內(nèi)病變，排除宮內(nèi)妊娠，尋找并暴露患側(cè)輸卵管口，將輸卵管導(dǎo)管插入患側(cè)輸卵管口內(nèi)1～2 cm先行少量美蘭通液確定在輸卵管內(nèi)，由助手自導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入（約5min）溶于2 mL生理鹽水的MTX（1 mg/Kg），注射完畢，停留10 min后拔管，術(shù)后觀察患者生命體征、陰道流血及腹痛情況，給予靜滴抗生素預(yù)防感染治療，7 d后復(fù)查HCG并彩超了解治療效果，同時復(fù)查血常規(guī)及肝腎功了解藥物副作用，用藥后血HCG下降>15%，并連續(xù)3次陰性，包塊縮小或消失，陰道流血、腹痛癥狀消失為治愈。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果 40例患者中37例保守治療成功，治愈率為92.5%，7 d后復(fù)查血HCG 15例轉(zhuǎn)陰，下降>15%者20例，15%者2例，給予再次注藥1次，隨訪血BHCG 7 d后均下降>15%，15 d后復(fù)查彩超包塊均明顯縮小，腹痛、及陰道流血癥狀者均于7～14 d內(nèi)癥狀消失，1例因?qū)m腔鏡檢查輸卵管間質(zhì)部妊娠給予開腹手術(shù)，2例因治療后腹痛加劇出現(xiàn)內(nèi)出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)中探查均系輸卵管壺腹部妊娠破裂，恢復(fù)良好。

2.2不良反應(yīng) 治療過程中觀察患者不良反應(yīng)，5例輕度惡心、未嘔吐，1例出現(xiàn)高熱，2例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，觀察后降至正常，其余患者無明顯不適反應(yīng)。

3討論

甲氨蝶呤（MTX）為抗代謝類藥物，干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻，異位妊娠胚胎停止發(fā)育而死亡，是治療早期輸卵管妊娠的首選，可全身用及局部用藥，全身用藥，藥物要經(jīng)過血液循環(huán)至全身，最后到孕囊達到局部殺胚作用，不僅副作用大，而且療程長，宮腔鏡是近年來婦科領(lǐng)域漸普及的新技術(shù)，是當(dāng)前診斷治療異常子宮出血的首選方式，在宮腔鏡下患側(cè)輸卵管直接注入MTX，使附著于輸卵管壁的絨毛組織周圍藥物濃度瞬間達高峰，直接接觸并包繞病灶，最大限度的殺死胚胎組織，效果較全身用藥作用于局部殺胚作用明顯提高，可以起到事半功倍的作用，而且不良反應(yīng)少、療程短，米非司酮為受體水平拮抗孕激素類藥物，可取代體內(nèi)孕酮，與孕酮受體結(jié)合從而抑制孕酮活性，產(chǎn)生較強抗孕酮作用，引起蛻膜和絨毛組織變性、壞死，并使內(nèi)源性前列腺素釋放導(dǎo)致子宮收縮，同時還作用于宮頸，使之軟化和擴張，利于宮內(nèi)組織排出，兩者聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同殺胚作用，更加縮短了治療療程，提高了治療效果。

治療中注意事項：①做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，完善輔助檢查，與患者做好溝通，備血，以防術(shù)中輸卵管妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血隨時更改治療方法。②把握好明確保守治療的適應(yīng)癥，對于彩超提示可疑輸卵管妊娠破裂伴腹腔內(nèi)出血者不宜保守治療。③行宮腔鏡檢查后患側(cè)輸卵管較對側(cè)正常輸卵管口擴張明顯、局部充血，偶有于輸卵管口內(nèi)見到少量病灶組織可疑間質(zhì)部妊娠者，不易行此手術(shù)。④術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹痛及陰道流血情況，如有治療后出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂征象者隨時行剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)治療。⑤術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，做好術(shù)后血HCG隨訪對照，如效果差可于術(shù)后追加治療1次。⑥囑患者再次妊娠前行輸卵管通液或造影了解患側(cè)輸卵管情況。

宮腔鏡聯(lián)合B超進行綜合治療輸卵管妊娠由來已久，它可有效的避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。人流與藥流清宮手術(shù)后發(fā)生月經(jīng)失調(diào)或者繼發(fā)性不孕癥的主要原因就是宮頸宮腔的粘連、組織殘留物、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜的損傷、子宮穿孔的。而在宮腔鏡的檢查可以使治療進程更加順利、全面，防止治療的遺漏或者差錯，尤其對異物的位置和嚴(yán)重程度有更精準(zhǔn)的定位和把握，特別是在B超的協(xié)助下，更能精準(zhǔn)的去除病灶，分離粘連等問題，更大一步的提升診療的效果和成功率。

但是治療并不是完全安全有效的，作為醫(yī)務(wù)工作這也需要在治療過程中盡可能的根據(jù)手術(shù)者進行相應(yīng)的并發(fā)癥防治措施。人流和藥流清宮術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥主要是多次吸宮損傷子宮內(nèi)膜或者子宮肌層。特別是吸宮時負(fù)壓過高，吸刮的過程時間過長，過分的刺激了宮腔，吸頭或刮匙多次重復(fù)性的進出宮口；在擴張宮頸是動作粗暴，器械不光滑等都會加重局部的傷害，導(dǎo)致宮頸和宮腔的粘連。由于工作人員操作不仔細(xì)，對子宮的位置和大小把握不佳，手術(shù)過程中子宮位置發(fā)生偏移都可能未及時的發(fā)現(xiàn)。負(fù)壓過大所引起的子宮收縮，影響了吸管進到子宮的底部，很容易造成組織的殘留和漏吸。這就是很多新聞中所出現(xiàn)的，當(dāng)女性經(jīng)過了手術(shù)后，幾個月后仍然處于妊娠狀態(tài)，這就是對子宮內(nèi)組織未全面了解清楚所致，導(dǎo)致手術(shù)不徹底。這種情況極其容易造成醫(yī)療糾紛，因為這是對患者自身身體的極大傷害。很多人由于并發(fā)癥甚至引發(fā)終身不孕，造成一生的遺憾。而有的人雖然所做的相關(guān)手術(shù)次數(shù)多，但是由于所經(jīng)歷的醫(yī)生技術(shù)和儀器都處于較高水平，因此，甚至比只做過一次該類手術(shù)的女性在生育方面的完好性保持的更好，甚至受孕的成功性更高。因此，醫(yī)生技術(shù)和所具有的配套設(shè)置是手術(shù)效果提高的關(guān)鍵，每一個環(huán)節(jié)都不可以有疏漏，這是對女性基本生理需求的保障。

總之，宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯(lián)合米非司酮片保守治療輸卵管妊娠較傳統(tǒng)治療效果顯著，不僅大大降低了傳統(tǒng)保守治療全身用藥的副作用，而且明顯縮短了療程，具有不開腹、損傷小，最大限度的保留輸卵管功能，對要求保留生育能力的早期未破裂型輸卵管妊娠患者，為首選最佳治療方法。

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