摘要：目的 探討游離前臂皮瓣與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合修復(fù)上頜骨大面積缺損的觀察和護(hù)理方法。方法 對(duì)30例腭癌患者應(yīng)用游離前臂皮瓣移植與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合修復(fù)術(shù)后上頜骨缺損，術(shù)前做好心理護(hù)理、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及口腔和供皮區(qū)的準(zhǔn)備、術(shù)前溝通交流訓(xùn)練。術(shù)后給予嚴(yán)密觀察病情變化、氣管切開護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、移植皮瓣的觀察和護(hù)理、用藥觀察、出院指導(dǎo)等。結(jié)果 30例患者均無由于護(hù)理失誤而造成皮瓣壞死，患者的語言、吞咽、呼吸等功能及上頜骨缺損、腭部和面部外形恢復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)后精心護(hù)理，對(duì)保證手術(shù)成功和提高患者的生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

關(guān)鍵詞：前臂皮瓣；異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；上頜骨；缺損；護(hù)理

上頜骨缺損多見于腫瘤術(shù)后、外傷、炎癥等，且多伴有相鄰組織缺損，嚴(yán)重影響患者的語言、吞咽、咀嚼、呼吸等功能[1]。游離前臂皮瓣與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合同期修復(fù)上頜骨缺損是有效的方法之一。我科自2008年1月～2013年1月共收治腭癌患者30例，手術(shù)同期應(yīng)用游離前臂皮瓣與脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)上頜骨缺損，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例腭癌病例，男性19例，女性11例，年齡36～74歲，鱗癌10例，腺癌20例。均采用游離前臂皮瓣與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合同期修復(fù)上頜骨缺損。前臂皮瓣4×6cm～8×10cm，供區(qū)左側(cè)17例，右側(cè)13例。國(guó)產(chǎn)海奧異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，厚度0.7～1.0mm。

1.2方法 手術(shù)采取插管全麻，頭取正中位，前臂皮瓣切取側(cè)上肢外展，手術(shù)人員分兩組，一組行頸清、上頜病灶及頜骨全切或次全切除、上頜缺損區(qū)修復(fù)，另一組行前臂皮瓣切取、血管吻合、前臂皮瓣缺損區(qū)修復(fù)。腫瘤切除：患側(cè)行功能性頸淋巴清掃，分離出受區(qū)待吻合血管，上頜行包括腫物在內(nèi)的上頜骨全切或次全切除。前臂皮瓣切?。阂话愣嗖捎脫蟼?cè)游離皮瓣，按移植區(qū)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣大小，受區(qū)腫物切除完畢后，按無瘤操作規(guī)程更換鋪巾，斷離撓動(dòng)靜脈，用肝素鹽水、利多卡因液行血管沖洗。血管吻合：皮瓣血管均取撓側(cè)動(dòng)靜、頭靜脈，受區(qū)取頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈、面前或頸外靜脈行端端吻合。修復(fù)：在與鼻腔或鼻道面用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)，口腔面采用植入口腔的前臂皮瓣修復(fù)，表面給予碘仿紗條打包填塞，以消除死腔。前臂皮瓣供區(qū)取臨近皮瓣或游離皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

本組30例患者術(shù)后第8～10d拆除口內(nèi)填塞的碘仿紗條及縫線，皮瓣全部成活，創(chuàng)面均一期愈合，患者能進(jìn)食流質(zhì)飲食，語言清晰，無食物口鼻瘺。前臂供區(qū)：用皮瓣移植的病例缺損區(qū)顏色正常，愈合良好。用游離皮片移植的病例，有3例部分皮片壞死，顏色較暗，缺損區(qū)稍凹陷，經(jīng)局部換藥1～2w后，為增生上皮組織替代，8例供區(qū)手部稍麻木，但無明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查，修復(fù)的鼻粘膜瓣鮮紅，無粘連。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 腭部惡性腫瘤切除術(shù)后造成相鄰組織缺損和上頜骨部分切除，將破壞患者正常的頜面外形和生理功能，必然會(huì)給患者帶來精神和肉體上極大的痛苦，因此對(duì)患者應(yīng)具有高度的同情心和責(zé)任心，傾聽患者及家屬對(duì)手術(shù)的要求，做好解釋工作，使患者及家屬有充分的思想準(zhǔn)備，同時(shí)也向患者講述手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)可使患者的面形、語言、吞咽、咀嚼、呼吸功能得到一定程度的恢復(fù)，消除患者焦慮和恐懼心理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前相關(guān)檢查，常規(guī)交叉配血；②做好面部、頸部術(shù)口和前臂供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備，注意植皮區(qū)和供皮區(qū)的局部有無感染和殘余感染，如有炎癥均應(yīng)治療痊愈方可手術(shù)，禁止在供皮區(qū)域穿刺注射；③保持口腔衛(wèi)生，4次/d用硼砂含漱液含漱清潔口腔，術(shù)前治療齲齒，術(shù)前日進(jìn)行全口牙周潔治，以保持口腔內(nèi)細(xì)菌積存最低限度，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]；④術(shù)前8h禁食、4h禁飲，術(shù)晨留置胃管；⑤床旁準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置吸引器等。

3.1.3術(shù)前訓(xùn)練 由于術(shù)后需臥床和頭頸制動(dòng)至少1w，因此患者入院后應(yīng)進(jìn)行床上活動(dòng)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后語言發(fā)音障礙，護(hù)士術(shù)前教會(huì)患者及家屬簡(jiǎn)單的手語，并與患者和家屬約定不同手語表達(dá)的意思，會(huì)寫字的患者可用書寫進(jìn)行交流，并為其準(zhǔn)備好紙和筆或?qū)懽职濉?/p>

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1一般病情觀察及護(hù)理

3.2.1.1術(shù)后按醫(yī)囑遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、中心吸氧，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，保持呼吸道通暢，未清醒患者取去平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、滲出物、分泌物等誤吸引起窒息，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，口腔吸痰時(shí)注意避開術(shù)口，以免引起術(shù)口出血，影響皮瓣成活。全麻清醒6h后無嘔吐，可鼻飼少量溫開水或流食。記錄24h出入量。

3.2.1.2注意傷口滲血情況，保持負(fù)壓引流管通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的形狀、顏色和量的變化，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，24h引流液少于20～30ml時(shí)可拔出引流管，拔管后護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察創(chuàng)口腫脹情況。

3.2.1.3由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后易并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、嘔吐物及排泄物的顏色變化，如有異常及處理。由于患者術(shù)后需鼻飼，進(jìn)食量少，應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.2.1.4行氣管切開者按氣管切開護(hù)理，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰；保持氣道濕化，防止痰痂形成，我們將0.45%的無菌鹽水100ml+慶大霉素注射液8萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U的濕化液注入流速2ml/h的止痛泵內(nèi)，止痛泵連接一次性頭皮針，去掉針頭，將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5～8cm，濕化液持續(xù)、勻速滴入氣管套管內(nèi)。氣管切口換藥2次/d，我們使用一次性氣管套管，1w內(nèi)拔出套管。

3.2.1.5體位護(hù)理 患者術(shù)后血壓平穩(wěn)，完全清醒后可取平臥位，床頭抬高15°～30°，以促進(jìn)血液回流，減輕頭面部腫脹，減輕傷口的張力，有利于呼吸及排痰。注意保持患者頭頸部適當(dāng)制動(dòng)，以利吻合的血管在無張力下愈合，可放置沙袋在患者頭部的兩側(cè)，防止活動(dòng)過度導(dǎo)致壓迫血管形成血栓而影響移植皮瓣的成活。

3.2.2口腔護(hù)理 術(shù)后患者張口受限，口腔術(shù)口疼痛，唾液分泌減少，口腔自潔功能下降 ，導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖 ，保持口腔清潔，防止口腔感染，是保證口腔皮瓣移植成功的關(guān)鍵。術(shù)后給予口腔沖洗，2次/d，清除口腔內(nèi)血痂 、痰液和食物殘?jiān)岣呖谇坏那鍧嵍取?/p>

3.2.3飲食護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑給予鼻飼1w，給予高蛋白、高熱量、高維生素的勻漿飲食，200ml/次，1次/3h，注食不可太快，避免過飽，以免引起患者胃腸不適至食物反流污染傷口，影響傷口愈合。注食前先回抽胃液，觀察胃液的顏色和量，了解有無胃潴留，有無血性胃液。拔出胃管后經(jīng)口腔進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食。

3.2.4移植皮瓣的觀察和護(hù)理

3.2.4.1病室內(nèi)環(huán)境 保持病室安靜、舒適，溫度、濕度適宜，室溫保持在25℃左右，濕度在50%～60%，防止溫度過低引起血管痙攣。

3.2.4.2游離組織瓣可耐受約6h左右的缺血狀態(tài)，6h以上，約75 %的組織瓣可能壞死，8h以上，100%的組織瓣將壞死[3]。72h內(nèi)最為關(guān)鍵，皮瓣色澤的變化是血運(yùn)及回流的主要觀察指標(biāo)[4]。術(shù)后24h內(nèi)，以靜脈回流障礙，形成血栓為主，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理血管危象。觀察時(shí)間：術(shù)后24h內(nèi)觀察皮瓣1次/30min，術(shù)后2d觀察皮瓣1次/h，術(shù)后3d觀察皮瓣1次/2h，術(shù)后5～7d觀察皮瓣1次/12h，并做好記錄。觀察內(nèi)容：觀察移植皮瓣的顏色、皮紋、溫度、質(zhì)地變化、毛細(xì)血管充盈時(shí)間的改變。正常皮瓣顏色微紅，溫度接近體溫，質(zhì)地軟、有彈性，術(shù)后72h內(nèi)輕度腫脹，以后逐漸減輕，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常。觀察方法：①皮瓣顏色：一般術(shù)后1～2d皮瓣顏色較蒼白，以后逐漸恢復(fù)正常。如果皮瓣顏色發(fā)紫，說明靜脈回流障礙，如皮瓣顏色蒼白提示動(dòng)脈回流受阻；②皮紋：皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺褶，如果皮紋消失，皮瓣腫脹明顯，提示有血管危象發(fā)生；③皮瓣溫度：定時(shí)用紅外線測(cè)溫儀距離皮瓣5cm測(cè)量皮瓣溫度，一般皮瓣溫度與正常皮膚或粘膜溫度約差1℃，如低于2℃～3℃提示有動(dòng)脈供血不足，若低于3℃～5℃表示嚴(yán)重血液循環(huán)障礙。溫度過高可能為傷口感染；④皮瓣的質(zhì)地：如果發(fā)生皮瓣區(qū)域腫脹明顯、質(zhì)地變硬提示發(fā)生血管危象，予手術(shù)探查；⑤毛細(xì)血管充盈時(shí)間的改變：可用棉簽輕壓組織瓣，組織顏色發(fā)白，解除壓迫后受壓區(qū)在5s內(nèi)顏色恢復(fù)正常，說明毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)正常。針刺試驗(yàn)是進(jìn)一步證實(shí)組織瓣是否發(fā)生血管危象的可靠指標(biāo)。針刺前應(yīng)向醫(yī)師了解主干血管的位置，避開主干血管進(jìn)行針刺，以免損傷血管。當(dāng)組織瓣出現(xiàn)上述異常情況時(shí)，即可采用7號(hào)針頭刺入組織瓣內(nèi)5mm，如有新鮮血滲出，為正?，F(xiàn)象。如無滲血，則說明有動(dòng)脈危象；如按壓針刺局部有少量紫黑色血液滲出，說明靜脈回流障礙，為靜脈危象。本組病例無1 例在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)/靜脈危象。

3.2.5前臂供區(qū)觀察 注意包扎敷料有無滲血、滲液，手臂抬高20°～30°，有利手指末端靜脈回流及減少術(shù)后腫脹，注意觀察肢端血供、供區(qū)移植皮瓣的顏色、皮紋、溫度、質(zhì)地變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組病例中用游離皮片移植的，有3例患者部分皮片壞死，經(jīng)局部換藥1～2w后，為增生上皮組織替代，8例供區(qū)手部稍麻木，但不影響運(yùn)動(dòng)功能。

3.2.6用藥觀察和護(hù)理 術(shù)后不用止血藥，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用復(fù)方丹參注射液、低分子右旋糖酐注射液擴(kuò)張血管、抗凝，以保持皮瓣供血通暢，減少血栓，同時(shí)給予肌肉注射罌粟堿解除毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，防止皮瓣壞死。護(hù)士要合理分配擴(kuò)血管藥物，使整個(gè)補(bǔ)液過程中均有擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，但在使用此類藥物的同時(shí)，要定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，嚴(yán)密觀察皮瓣周圍的滲血情況，防止血液處于低凝狀態(tài)，引起傷口出血[5]。

4 出院指導(dǎo)

囑患者保持口腔清潔，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行義齒修復(fù)，加強(qiáng)供區(qū)肢體功能鍛煉，勿在供區(qū)前臂進(jìn)行注射。增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，定期復(fù)診，不適隨診。

5 小結(jié)

游離前臂皮瓣質(zhì)地柔軟，成活率高，較合適修復(fù)上頜骨缺損，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物相容性好、無排異反應(yīng)，聯(lián)合使用能促進(jìn)鼻腔側(cè)黏膜修復(fù)，保護(hù)皮瓣外部感染，減少皮瓣切取面積，減輕患者創(chuàng)傷，增進(jìn)皮瓣供區(qū)美觀，消除鼻漏等并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。術(shù)前做好心理護(hù)理，提高患者的依從性，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并處理血管危象是防止皮瓣壞死，保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

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編輯/哈濤