目前國內(nèi)有關(guān)腦卒中偏癱平衡訓(xùn)練以Bobath技術(shù)及Brunnstrom技術(shù)為主，包括站立平衡訓(xùn)練和下肢運動控制訓(xùn)練[1]。然而腦卒中偏癱后身體擺動幅度大，使重心偏離支撐面，雙下肢重心對稱性受到破壞，患肢負重能力下降，這既增加健肢的負擔(dān)又加大重心轉(zhuǎn)移的難度，影響其平衡的維持和行走的質(zhì)量[2]。減重步態(tài)訓(xùn)練是近年來備受關(guān)注的康復(fù)方法之一，它主要是用減重吊帶將患者身體部分懸吊，使患者步行時下肢的負重減少，步行能力提高。患者平衡能力的提高是其步行能力改善的前提。筆者現(xiàn)報道1例大面積腦梗死患者康復(fù)期減重步態(tài)訓(xùn)練對提高其平衡功能的作用，為促進后期步行能力康復(fù)提供支持。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，男，37歲，電工職業(yè)。左側(cè)額葉、顳葉大面積腦梗死（3月后）恢復(fù)期，基本生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查右側(cè)肢體偏癱、混合性失語；右側(cè)肢體上肢肌力3-級，右側(cè)下肢肌力3級，左側(cè)肌力5級，右側(cè)肌張力高。右側(cè)指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗協(xié)調(diào)，右側(cè)腱反射活躍，右側(cè)病理征陽性。

患者是否適合做減重步態(tài)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷；③患者偏癱肢體肌力維持在2級以上；④腦出血及腦梗死病情穩(wěn)定者，病程在2個月以內(nèi)；⑤患者意識清醒，能聽從指令.訓(xùn)練前用Berg平衡量表對患者進行平衡功能的評定，記錄患者平衡得分情況。

1.2減重步態(tài)訓(xùn)練方案 首先由兩名治療師糾正步態(tài)偏差。一名治療師在癱側(cè)幫助促進癱側(cè)下肢擺動，包括確定足跟先著地，防止膝過伸，保證兩腿站立時間與步長對稱。另一名治療師站在患者身后，兩腳放在跑臺邊緣，確定患者重心轉(zhuǎn)移至負重腿上，保證髖伸、骨盆旋轉(zhuǎn)、軀干直立，防止坐在吊兜中。隨著步態(tài)改善，逐漸過渡至一名治療師站在患者身后或跑臺旁邊給予指導(dǎo)，最終獨立完成在跑臺上的行走。治療過程中根據(jù)患者具體情況設(shè)定其在醫(yī)用跑臺上有適當(dāng)?shù)牟筋l和跨步長。開始時0.2m/s，隨著訓(xùn)練的進行和患者步行能力的改善，逐步增加跑臺的速度，以適應(yīng)患者的能力，最終速度達0.7m/s。

減重程度：盡快使下肢完全負重，減重只是創(chuàng)造條件向正常負重的過渡。開始時減重70%體重，隨著步態(tài)模式的改善，逐步降低減重量，增加雙下肢負重量，最終達到完全負重行走。

治療時間：按照循序漸進，逐步延長的原則，開始時10min/次，3～5d后達20min/次，1次/d，5次/w。訓(xùn)練1個月后Berg平衡量表對患者進行平衡功能的評定，對比訓(xùn)練前平衡能力。

2 結(jié)果

Berg綜合性功能檢查量表共56分，將平衡功能從易到難分為14項內(nèi)容進行檢查。患者得分由減重訓(xùn)練前的20分，在訓(xùn)練后達到37分。量表的14個動作項目包括：

第1個由坐到站，患者由減重步態(tài)訓(xùn)練前的2分（自己用手扶著站起來）增加到訓(xùn)練后的4分（不用手扶能夠獨立地站起來并保持穩(wěn)定），患者采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導(dǎo)下，可以輕松地從坐位上站起來，雖然身體姿態(tài)不正，但是能夠保持穩(wěn)定一段時間。

第2個獨立站立，減重步態(tài)訓(xùn)練前后患者Berg量表的得分保持在3分（能夠站立2min），由于患者控制身體重心的能力不足，所以患者在站立過程中，需要有人在旁邊監(jiān)視，防止患者跌倒。

第3個獨立坐，經(jīng)過1個月的減重步態(tài)訓(xùn)練之后，平衡能力明顯增加，從訓(xùn)練前的3分（能夠保持坐位2min）增加到4分（能夠安全地保持坐位2min），并在坐位時能夠有意識地調(diào)整身體的重心，保持穩(wěn)定，此外，還可以進行坐位的橫向移動。

第4個由站到坐，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在3分（借助于雙手能夠控制身體的下降），在坐下的過程中采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導(dǎo)下，緩慢坐下，但由于落座時速度較快，患者必須在落座的最后階段用健側(cè)手扶凳子坐下，這有利于患者的身體起伏不會太大，從而增加坐位的穩(wěn)定性；

第5個床-椅轉(zhuǎn)移，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在3分（絕對需要用扶才能夠安全地轉(zhuǎn)移），患者右側(cè)偏癱，在移動過程中，患側(cè)移動困難，需要用健側(cè)手支持才能使身體全部由床移動到椅子上。

第6個閉眼站立，減重步態(tài)訓(xùn)練之前，患者平衡功能很差，閉眼后身體產(chǎn)生晃動，不能保持穩(wěn)定，得分2分（能站3 sec）。訓(xùn)練1個月后增加到3分（監(jiān)視下能夠安全地站10 s），為了保證患者的安全，需有人監(jiān)視）。

第7個雙足并攏站立，減重步態(tài)訓(xùn)練前后，Berg量表得分保持在1分（需要別人幫助將雙腳并攏，但能夠雙腳并攏站15s），患者右側(cè)偏癱，右腳移動困難，左腳移動時身體會立刻失去平衡而傾倒，所以需要在幫助下將雙腳并攏，并攏后可以保持一段時間的平衡。

第8個站立位上肢前伸，訓(xùn)練前得分2分（能夠安全地向前伸出>5cm），訓(xùn)練后增加到3分（能夠安全地向前伸出>12cm），其重心控制能力有所提高，上肢前伸的距離也有所增加。

第9個站立位從地上拾物，訓(xùn)練前患者平衡功能很差，在下蹲以及重心改變的過程中，身體不穩(wěn)，且下蹲后無法自己站起，得分1分（試著做伸手向下?lián)煨膭幼鲿r需要監(jiān)視，但仍不能將鞋撿起）。訓(xùn)練后增加到3分（能夠?qū)⑿瑩炱?，但需要監(jiān)視），患者可以將鞋從地上撿起，為保證患者安全，需要有人在旁邊監(jiān)視，并在適當(dāng)時候予以保護。

第10個轉(zhuǎn)身向后看，由訓(xùn)練前得分0分（需要幫助以防失去平衡或摔倒）增加到3分（僅能從一側(cè)向后看，另一側(cè)體重轉(zhuǎn)移較差），患者從左側(cè)轉(zhuǎn)身向后看時較穩(wěn)定，從右側(cè)轉(zhuǎn)身向后看時，由于患側(cè)的影響，轉(zhuǎn)移能力較差。

第11個轉(zhuǎn)身1w，由訓(xùn)練前的0分（轉(zhuǎn)身時需要幫助）增加到1分（需要密切監(jiān)視或口頭提示）?；颊咴谵D(zhuǎn)身過程中，身體會發(fā)生晃動，需要治療師時刻提醒注意控制重心以及怎樣控制重心，才能順利地轉(zhuǎn)身1w。

第12個雙足交替踏臺階，由0分（需要幫助以防止摔倒或完全不能做）增加到2分（無需輔助具在監(jiān)視下能完成4次），這一動作在減重步態(tài)訓(xùn)練過程中是類似邁步的動作，經(jīng)過1月的訓(xùn)練，患者可以完成，但動作較遲緩。

第13個雙足前后站立，由0分（邁步或站立時失去平衡）增加到3分（能夠獨立地將一只腳放在另一只腳的前方（有距離）并保持30s）。患者在做該動作時，可以將右腳邁出放在左腳的前方，但無法將左腳邁出放在右腳的前方。

第14個單腳站立，由0分（不能抬腿或需要幫助以防摔倒）增加到1分（試圖抬腳，不能保持3s，但可維持獨立站立），患者在左腿支撐時可以試圖抬右腳站立，但不能保持3s，在右腿支撐時，無法抬左腳。

3 討論

康復(fù)治療對腦血管病整體治療的效果和重要性已是國際公認，卒中患者在生命體征平穩(wěn)后早期介入康復(fù)治療并貫穿始終是治療的關(guān)鍵[3]。腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第1年末約60%可達日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助。急性期，康復(fù)運動主要是抑制異常的反射活動，重建正常運動模式。介入康復(fù)的時期一般為腦缺血患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48h后即可進行。多數(shù)腦出血患者，康復(fù)可在病后10～14d開始進行，康復(fù)量由小到大，循序漸進。恢復(fù)期康復(fù)治療可進一步挖掘患者潛在功能、提高患肢體的運動功能和獨立生活能力，為患者回歸家庭和社會創(chuàng)造條件。

目前國內(nèi)有關(guān)偏癱平衡訓(xùn)練的運動療法其原則是將將步行運動進行分解，對其成分性因素（如患側(cè)負重、重心轉(zhuǎn)移、邁步等）進行單獨練習(xí)，待具備一定基本功能后再進行綜合訓(xùn)練。對于偏癱或者截癱患者，為再學(xué)習(xí)行走，應(yīng)該盡可能訓(xùn)練日常生活過程中需要的所有步行運動，練習(xí)復(fù)雜的步行周期[4]。而步行訓(xùn)練中影響步行能力恢復(fù)的主要障礙點是癱瘓下肢不能足夠負重及異常運動模式，這也是康復(fù)醫(yī)師及治療師所努力攻克的難題之一。

減重步態(tài)訓(xùn)練是以傳統(tǒng)實踐為依據(jù)，利用懸吊裝置不同程度地減少身體上半部分體重對下肢的負荷，使患者處于直立狀態(tài)，容易在治療師的輔助下進行步行周期全套動作的練習(xí)，這樣可使在傳統(tǒng)運動療法中被認為尚不適宜開始步行訓(xùn)練的患者可以早期開展步行訓(xùn)練，也使病程較長、以往認為不大可能有進步的患者得以繼續(xù)改善步行動作，提高步行能力[5]。減重背心主要有2種形式：一種是泳裝式，受力部位主要在腹股溝區(qū)、腰部、雙腋下；另一種是本治療所采用的背心式，通過吊帶連于雙側(cè)大腿，受力部位主要在胸部、腰部、雙腋下及大腿。安全可靠的減重裝置，須滿足以下條件。①能承受患者體重的150%～300%，防止跌倒；②能允許患者重心上、下移動，而不影響患者的直立姿勢；③正常步態(tài)行走時重心移動的上下距離約為5cm，因此，減重系統(tǒng)行走時應(yīng)允許的重心上下位移應(yīng)為5.5cm左右；④在患者跌倒過程中，即重心上下位移大于5.5cm時，系統(tǒng)應(yīng)能夠在0.2s左右的時間內(nèi)將其拉回；⑤減重系統(tǒng)所產(chǎn)生的拉力應(yīng)便于調(diào)節(jié)，懸吊裝置最好與固定架有2個相連點，以避免患者身體扭轉(zhuǎn)，兩點間隔距離最少50cm。

減重訓(xùn)練的臨床應(yīng)用雖可追溯到1958年，Margaret等提出\"康復(fù)治療中的懸吊療法\"，但是由于當(dāng)時方法的局限和認識不足，沒有得到發(fā)展。90年代以后，隨著此裝置的不斷改進與完善，被陸續(xù)應(yīng)用在截癱、偏癱、腦癱和下肢骨關(guān)節(jié)病患者的步行訓(xùn)練中，獲得了一定的成功[6]。減重訓(xùn)練方法可以在患者有足夠的肌力負重前，通過減重，更對稱的練習(xí)步態(tài)行走；通過逐漸降低減重量，來提高患者的負重能力；可使患者重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)；在支撐末期傳送帶產(chǎn)生的強迫邁步可通過牽拉幫助髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈，延長患側(cè)支撐期；下肢肌肉有機會主動或被動地進行大量重復(fù)訓(xùn)練，防止發(fā)生失用，強化訓(xùn)練效果；活動平板速度可調(diào)，以保證個體采用最優(yōu)的步行方式，強迫患者走得更快；減少患者對跌倒的恐懼感，增加訓(xùn)練的安全性。

平衡功能與步行能力關(guān)系密切。Berg量表每一評定項目分為0、1、2、3、4五個等級予以計分。4分表示能夠正常完成所有檢查的動作，0分則表示不能完成或需要大量幫助才能完成。最低分為0分，最高分為56分。評分結(jié)果為0～20分，提示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，可在輔助下步行；41～56分者說明平衡功能較好，可獨立步行；<40分提示有跌倒的危險。45分通常作為老年人跌倒風(fēng)險的臨界值。低于45分提示跌倒風(fēng)險增大。本例患者其發(fā)病年齡低，僅37歲，有很大的康復(fù)潛力，經(jīng)過為期1個月的減重步態(tài)訓(xùn)練，平衡功能有了很大提高，步態(tài)也有所改善?；颊邚臏p重步態(tài)訓(xùn)練前的20分增加到37分，平衡功能提高明顯，利于其更早實現(xiàn)步行，也有利于生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，減重步態(tài)訓(xùn)練作為一種安全的、有效的、適合對腦卒中患者使用的訓(xùn)練方法，在腦卒中患者的康復(fù)過程中加以推廣使用，有利于患者更早的建立信心，促進患者康復(fù)的主動參與性，從而幫助年輕的、有著很大康復(fù)潛力的患者早日恢復(fù)行走，回歸家庭和社會。

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編輯/王敏