摘要：本文就貢山縣醫(yī)院近10年的脛腓骨開放性骨折的的54例病例治療方法予以探討。通過創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、早期修復(fù)軟組織及適當(dāng)?shù)耐夤潭ü潭ǎ偌由蠐衿趦?nèi)固定手術(shù)，可獲良好治療效果。

關(guān)鍵詞：脛腓骨；開放性骨折；治療

1資料與方法

1.1一般資料 本組54（肢）例患者。入院創(chuàng)面反復(fù)沖洗清創(chuàng)，早期修復(fù)軟組織，選擇合適的方式進(jìn)行外固定。全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期內(nèi)固定4肢，擇期內(nèi)固定42肢。內(nèi)固定患者中鋼板內(nèi)固定40例，不擴(kuò)髓絞鎖髓內(nèi)釘固定2例。其他自動出院2例，大面積皮瓣缺損轉(zhuǎn)院2例。

1.2方法

1.2.1皮膚傷口較穩(wěn)定，軟組織挫傷不嚴(yán)重，系穩(wěn)定性骨折的，可行一期清創(chuàng)縫合+手法復(fù)位+石膏托外固定。若復(fù)位不滿意，可于1 w后，腫脹消退，再作2次調(diào)整復(fù)位，在骨折兩端各穿1～2枚骨圓針，行閉合整復(fù)骨折后，以管型石膏固定。利用骨圓針及石膏的固定作用，防止再移位[1]。

1.2.2傷后6 h內(nèi)到院，傷口污染不重，軟組織損傷亦不甚嚴(yán)重，特別是脛前區(qū)瓣挫傷不甚者，可行徹底清創(chuàng)+脛骨鋼板螺釘內(nèi)固定+長腿石膏托外固定，也可選擇不擴(kuò)髓絞鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。

1.2.3合并脛前區(qū)軟組織嚴(yán)重挫傷或缺損等，只要條件允許，可施行徹底清創(chuàng)+腓腸肌內(nèi)側(cè)皮瓣前移覆蓋脛前創(chuàng)面+長腿石膏托外固定，小腿后供區(qū)后期以中厚皮游離植皮。

1.2.4對創(chuàng)面大，污染嚴(yán)重，軟組織損傷重的開放粉碎性脛腓骨骨折，主張選擇骨外固定支架治療[2]。此類骨折軟組織損傷重，骨質(zhì)缺損或骨塊多而碎，常不能行有效的內(nèi)固定。使用骨外固定支架，無須經(jīng)過創(chuàng)面及剝離骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折復(fù)位方便，固定牢固，可隨時調(diào)整骨折對位對線，能早期負(fù)重，不影響上下關(guān)節(jié)等等優(yōu)點(diǎn)。

1.2.5脛腓骨開放性骨折的患者，大部分在皮膚傷口愈合后進(jìn)行擇期內(nèi)固定術(shù)，可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣，選擇鋼板螺釘內(nèi)固定或髓內(nèi)釘固定術(shù)。時間一般為傷后2 w左右，這一時期大致屬于骨折的軟骨痂形成期。

2結(jié)論

全部患者中失訪4例（為自動出院及轉(zhuǎn)院患者）。50例均獲7～21.5個月隨訪，平均11.5個月。骨折愈合時間4.5～21個月，平均7.7個月，其中延遲愈合6肢，占12%；2肢不愈合，占0.04%，二次手術(shù)治愈2例，占0.04%。只要良好的軟組織修復(fù)和適當(dāng)?shù)耐夤潭ü潭ǎ?再加上擇期內(nèi)固定手術(shù)，可獲良好治療效果。

3討論

3.1良好的治療在于傷情的仔細(xì)評估和臨床判斷開始。根據(jù)AO治療原則，開放骨折應(yīng)分一期和二期進(jìn)行治療，一期以保全生命和肢體、傷口清創(chuàng)、骨折固定為主，二期以皮膚和骨、軟組織重建為主。但是否在一期處理時就進(jìn)行骨折的復(fù)位與固定有爭論，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對于GustiioⅠ型的處理可參照閉合性骨折的處理原則進(jìn)行復(fù)位與固定[3]。

3.2系統(tǒng)、徹底地清除全部異物和失活的骨組織及軟組織是成功治療開放性骨折的關(guān)鍵。而防止感染、復(fù)位與固定則是治療開放性開放性脛腓骨骨折的原則。骨折及感染的類型與軟組織損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，對于損傷、污染較輕的Ⅰ、Ⅱ型損傷，應(yīng)徹底清創(chuàng)、早期關(guān)閉傷口，損傷、污染嚴(yán)重的Ⅲ型則應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，延期縫合。

3.3對于GustiioⅠ脛骨中下1/3骨折，可應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘。徹底清創(chuàng)和反復(fù)沖洗是初期治療開放性骨折的重點(diǎn)，只要創(chuàng)口允許，就應(yīng)盡量施行一期內(nèi)固定術(shù)。骨折手術(shù)結(jié)束后應(yīng)放置沖洗負(fù)壓引流管，特別是金屬和骨質(zhì)應(yīng)優(yōu)先用軟組織覆蓋，必要時可用減張切開或轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮等方法。

3.4二期骨重建時，按照生物的合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)，選用合適的內(nèi)固定材料，長斜骨折或短斜骨折可用螺絲釘內(nèi)固定，也可用局部克氏針交叉內(nèi)固定，對損傷較嚴(yán)重者，可用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針固定，但對合并有移位的膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的脛骨干骨折應(yīng)用首選鋼板固定。筆者習(xí)慣切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，該組病例中，鋼板內(nèi)固定占40例。閉合復(fù)位穿釘技術(shù)由于其閉合置入髓內(nèi)釘對軟組織損傷小，骨膜破壞性較小，更有利于促進(jìn)骨折的愈合[4]，并對防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有積極作用，因此而廣泛應(yīng)用于脛骨骨折，并取得了滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳小平.臨床骨科學(xué)[M].德宏：德宏民族出版社，2011：125.

[2]吳小平.臨床骨科學(xué)[M].德宏：德宏民族出版社，2011：126.

[3]巴克利，莫蘭，危杰，等.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：263-276.

[4]巴克利，莫蘭，危杰，等.骨折治療的AO原則[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：197-214.

編輯/肖慧