子癇前期是妊娠期特發(fā)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病越早病情越重，對(duì)母嬰危害越大。目前對(duì)劃分早發(fā)型重度子癰前期（early onset severe pre-eclampsia，EOSP）的孕周界線仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為以孕32w為分界點(diǎn)，從而將發(fā)病孕周與圍生期結(jié)局的關(guān)系更準(zhǔn)確的反映出來(lái)[1]，但是近些年因?yàn)閲t(yī)學(xué)的不斷發(fā)展發(fā)展，重度子癇前期母嬰預(yù)后在孕34w以后有明顯的變化，所以現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者以孕34w為分界點(diǎn)進(jìn)行劃分[2-3]。我們將早發(fā)型重度子癇前期定義為后者，2010年8月～2013年6月，我院產(chǎn)科收治EOSP患者74例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月～2013年6月，在滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)三科住院期待治療的早發(fā)型重度子癇前期患者74例，發(fā)病年齡21～42歲；發(fā)病孕周<30w32例，孕30+1w～33+6w42例；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；雙胎3例，其余為單胎。除外妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征者，入院時(shí)為死胎病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，可予期待治療。

1.2方法 ①解痙：硫酸鎂作為首選，用量20～25g/d；②降壓：對(duì)血壓≥160/110 mmHg或者舒張壓≥110mmHg應(yīng)當(dāng)使用降壓治療，例如硝苯地平、拉貝洛爾等，一般用藥順序是先口服，如果發(fā)生血壓控制不好的情況再考慮采取靜脈降壓；③鎮(zhèn)靜、糾正低蛋白血癥，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候利尿治療；④促胎肺成熟治療：使用地塞米松6mg， 1次/12h，共4次；⑤準(zhǔn)時(shí)終止妊娠。終止妊娠的指征：患有重度子癇前期的患者<34w，通過(guò)積極治療48～72h依舊沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)；在子癇積極治療后發(fā)現(xiàn)抽搐很難控制得患者；HELLP綜合征；肺部水腫；持續(xù)性的視覺(jué)改變或者嚴(yán)重性的頭疼；胎心出現(xiàn)遲發(fā)、重度變異減速的情況；羊水指數(shù)≤2cm；B超監(jiān)測(cè)<胎齡兒或者已經(jīng)停止生長(zhǎng)；⑥分娩方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，出生后的新生兒要立即轉(zhuǎn)入新生兒科。

2 結(jié)果

本組的平均治療時(shí)間為 12.2d（3～27d）；分娩的平均孕周34.5w（28.6～35.6w）。在期待治療中，16例（21.6%）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，12例同時(shí)發(fā)生2種以上的并發(fā)癥，其中出現(xiàn)胎盤早剝的有8例，子癇的有4例，HELLP綜合征4例，腎功能不全的有6例，肝功能損害的有6例，肺水腫的有2例通過(guò)積極治療都預(yù)后較好，沒(méi)有發(fā)生孕婦死亡情況。在發(fā)病的孕周<30w的孕婦中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率為31.3%（10/32），發(fā)病孕周≥30w的孕婦中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率為14.3%（6/42），兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。陰道分娩10例（13.5%），其中有2例于產(chǎn)中發(fā)生急性左心衰，4例于產(chǎn)后發(fā)生子癇；剖宮產(chǎn)64例（86.5%），產(chǎn)中、產(chǎn)后病情均未加重。期待治療中8例發(fā)生胎死宮內(nèi)。新生兒總數(shù)72例，出生后均立即進(jìn)入新生兒科，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征12例，新生兒窒息14例，顱內(nèi)出血2例，新生兒死亡6例。

3 護(hù)理

3.1基本護(hù)理 給患者提供一個(gè)良好舒適的環(huán)境，盡量讓患者絕對(duì)臥床休息，預(yù)防出現(xiàn)子癇，時(shí)刻密切觀察患者生命體征、 陰道流血量及宮底高度以及其他不適，做好隨時(shí)手術(shù)以及應(yīng)急搶救的準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情必要時(shí)給予患者吸氧以及輸液等支持治療。

3.2心理護(hù)理 重度子癇前期合并胎盤早剝患者因?yàn)閷?duì)疾病缺乏了解，對(duì)身體狀況的非常擔(dān)心，通常出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等不好心理。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要積極的與患者進(jìn)行交流，掌握孕產(chǎn)婦的心理活動(dòng)和情感變化，給患者做心理輔導(dǎo)，細(xì)心的照顧患者，鼓勵(lì)患者積極的配合醫(yī)生治療。

3.3病情的觀察及護(hù)理 ①密切測(cè)量血壓：如果疾病向惡性轉(zhuǎn)移在臨床上的表現(xiàn)一般為血壓大幅度地升高，而血壓急劇升高也將導(dǎo)致心血管、腎和腦等一些靶器官受到嚴(yán)重?fù)p害。如果血壓波動(dòng)過(guò)大就是發(fā)生HELLP綜合征和胎盤早剝的重要因素。所以，控制和監(jiān)測(cè)患者的血壓在重度子癇的治療前期至起到關(guān)鍵作用。僅僅在白天監(jiān)測(cè)血壓3～4次也不可以較好地體現(xiàn)出患者血壓的真實(shí)變化狀況，其最佳的方法就是每間隔1～2h進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)或者運(yùn)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，然而在夜間此方法就失效了，防止對(duì)患者睡眠產(chǎn)生消極；②仔細(xì)觀察患者的出入量和體重：如果患者的體重超重或者是增長(zhǎng)較快就很有可能出現(xiàn)子癇體征表現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)該要求患者每天都進(jìn)行稱重，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體重變化情況。且還實(shí)時(shí)觀患者在24h內(nèi)的出入量。如果存在患者體重增加異常的現(xiàn)象，或者是體液的出入量超常，就必須立即對(duì)腎功能、血漿蛋白等進(jìn)行相關(guān)的檢查；③同時(shí)，還重視檢查患者在24h內(nèi)尿蛋白的定量：任意時(shí)刻所測(cè)出的蛋白尿不可以準(zhǔn)確而全面地體現(xiàn)患者尿蛋白實(shí)際出入狀況，因此24h尿蛋白定量就成了在子癇發(fā)病前期、診斷子癇的最佳標(biāo)準(zhǔn)。 所以，認(rèn)真為患者講述采取24h尿液的具體方法， 進(jìn)而確保所采樣本的精確性；④判斷靶器官是否受到損害的相關(guān)指標(biāo)以及癥狀的監(jiān)測(cè)方法：其中，EOSP的靶器官在受到損害時(shí)是呈現(xiàn)出不平行性的，需要按照個(gè)體異質(zhì)性來(lái)判斷靶器官受到損害的相關(guān)指標(biāo)以及表現(xiàn)出來(lái)的癥狀展開(kāi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。注仔細(xì)留意發(fā)病預(yù)兆，常常與患者溝通，詢問(wèn)他們是否出現(xiàn)頭痛、胸悶、右上腹痛、視覺(jué)障礙、嘔吐、惡心等不良癥狀，一旦出現(xiàn)異常狀況就立即報(bào)告。緊密觀察胎心、陰道流血和腹部體征等變化，能及時(shí)地觀察到胎盤早剝。重點(diǎn)關(guān)注乳酸脫氫酶、 肝酶、血肌酐、血小板、膽紅素和凝血功能等體征的變化，避免出現(xiàn)胎盤早剝、子癇、HELLP、急性肺水腫、腎衰竭、腦出血等并發(fā)癥。

3.4胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè) 對(duì)患者每間隔4～6h就需要測(cè)定胎心率，且每天的早、中、晚分別測(cè)定胎動(dòng)計(jì)數(shù)。其中胎動(dòng)降低是一個(gè)判斷胎兒窘迫的最有效因素，如果胎動(dòng)消失，則在24h內(nèi)也會(huì)導(dǎo)致胎心搏動(dòng)消失，但胎動(dòng)頻繁通常是胎動(dòng)即將消失的預(yù)兆，要充分的重視，防止因貽誤而耽誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)。每過(guò)1w就需要進(jìn)行1次常規(guī)超聲檢查，對(duì)胎兒股骨長(zhǎng)、胸圍、頭圍、雙頂徑等進(jìn)行測(cè)定，全面掌握胎兒的生長(zhǎng)狀況，且還需測(cè)量患者的羊水量。在32w后，對(duì)孕婦開(kāi)展無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（NST），且需要開(kāi)展2～3次/d的胎心電子監(jiān)護(hù)，進(jìn)而判斷是否需要期待治療。

3.5圍手術(shù)期的護(hù)理 在對(duì)孕婦實(shí)施手術(shù)之前要對(duì)她們的生命體征及身體狀況等做出準(zhǔn)確的評(píng)估，且還需要實(shí)時(shí)觀察孕產(chǎn)婦是否出現(xiàn)腹痛、陰道的流血量、子宮是否壓痛、宮底的高度、宮縮程度等，進(jìn)而判斷是否應(yīng)該結(jié)束妊娠；如果患者出現(xiàn)血壓降低、脈搏細(xì)弱等一些休克體征時(shí)，就必須立即告知醫(yī)生，以便及早地采取有效的搶救措施。患者要按照醫(yī)生的囑咐用藥，且還應(yīng)密切關(guān)注藥物的療效和產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并且正確及時(shí)地處理這些不良反應(yīng)。在手術(shù)完成后，還必須監(jiān)測(cè)孕婦陰道的出血量，且觀察血液是否呈現(xiàn)凝固態(tài)。還要認(rèn)真處理好手術(shù)切口，觀察患者是否出現(xiàn)滲出以及疼痛反應(yīng)。在手術(shù)后還必須記錄下患者的尿量和尿液顏色， 且密切觀察患者的尿管是否出現(xiàn)折疊擠壓等不良狀況。密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、體溫、呼吸、脈搏和凝血功能等，控制合理的輸液量和輸液速度，詳細(xì)記錄患者的出入量，防止出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、子癇、DIC等多種并發(fā)癥。幫助孕婦在病床上做一些簡(jiǎn)單的翻身運(yùn)動(dòng)和下床后的活動(dòng)，避免出現(xiàn)深靜脈血栓。

4 討論

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病于孕20w后，伴有較多的并發(fā)癥和合并癥，較早發(fā)生多器官功能損害，嚴(yán)重危及母兒生命，早發(fā)型重度子癇前期有以下臨床特點(diǎn)：①發(fā)病早，病情重；②并發(fā)癥多，常合并胎兒生長(zhǎng)受限等；③多器宮功能同時(shí)受損，雖然器官損傷程度與患者血壓及蛋白尿水平不平行，但靶器官損害廣且嚴(yán)重；④圍生期結(jié)局差；⑤下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；⑥距離足月較遠(yuǎn)，處理較為棘手。終止妊娠對(duì)母體是有效治療手段，也造成醫(yī)源性早產(chǎn)兒的發(fā)生率增加， 直接導(dǎo)致極高的新生兒病死率和病殘率。由此針對(duì)EOSP 提出了延遲分娩的期待療法，旨在延長(zhǎng)孕齡，減少因胎兒不成熟而致圍生兒死亡。本研究資料中，平均期待治療時(shí)間為12.2d，平均分娩孕周為34.5w，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，本組所有孕婦無(wú)一例死亡。護(hù)理干預(yù)對(duì)減少期待治療早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)癥的發(fā)生具有顯著的臨床效果。同時(shí)，護(hù)理干預(yù)各項(xiàng)措施的實(shí)施，應(yīng)由責(zé)任心強(qiáng)、?？茦I(yè)務(wù)技能熟練的護(hù)士承擔(dān)，并且要貫穿整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，才能減少并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤