摘要：目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療、CRRT-CVVH模式配合血透治療維持性血透患者皮膚瘙癢的療效。方法 我中心收治維持性血透皮膚瘙癢患者206例，隨機(jī)分為治療組103例，對照組103例。治療組采用透析2～3次/w，4h/次。前3個月透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/2w，12h/次左右。3個月后透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/月。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置管，血流量150ml/分～200 ml/分CRRT-CVVH模式治療，1次/2w，治療時間為10～12h。對照組血透次數(shù)基本相同，2～3次/w，4h/次，觀察時間為6個月。結(jié)果應(yīng)用CRRT-CVVH模式+血透治療維持性血透患者的皮膚瘙癢癥狀明顯改善，效果優(yōu)于單純使用血透治療。

關(guān)鍵詞：血透；皮膚瘙癢；CRRT-CVVH

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來越多的尿毒癥患者得到了有效的治療。據(jù)國內(nèi)外尿毒癥的患病率預(yù)測，我國需要進(jìn)行血液凈化治療的尿毒癥患者超過200萬，而我國目前接受血液凈化治療的患者不足20萬。隨著新農(nóng)合、醫(yī)、社保、血透免費治療的推廣，接受血液凈化治療的患者將會越來越多，血液透析患者的存活時間也會越來越長，透析相關(guān)并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，皮膚瘙癢是一種給維持性血液透析患者生理和心理都帶來痛苦的常見并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，透析前尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)生率為36.1%，而透析后由于生存時間延長，皮膚瘙癢發(fā)生率達(dá)50%～75%，引起尿毒癥瘙癢的原因很多，如鈣、鎂、磷酸鹽在皮膚沉著，體內(nèi)組胺釋放、活性水平升高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[1]?；颊叱Ｒ蚱つw瘙癢影響睡眠，從而引起煩躁、精神不振，嚴(yán)重者坐臥不安非常痛苦，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和生存率。我科于2005年5月采用CRRT-CVVH治療尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢，該研究采用模擬腎臟功能，排除機(jī)體體內(nèi)毒素，維持機(jī)體酸堿平衡，從而改善皮膚瘙癢癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年以來對103例尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者進(jìn)行了CRRT-CVVH治療，選擇同期在本院血液凈化中心透析治療1年以上尿毒癥患者206例，男116例，女90例，年齡在35～75歲，平均年齡（54.62±20.22）歲，透析齡1～15年，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎118例，糖尿病腎病34例，高血壓腎病48例，其它病例6例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)皮膚病，合并應(yīng)用右旋糖酐、抗生素和降脂藥等，合并周圍神經(jīng)病變、甲狀腺疾病、白血病、淋巴瘤、膽汁淤積和妊娠，聽力、交流障礙無法完成調(diào)查等。入選標(biāo)準(zhǔn)：透析時間為1年以上，有頑固性皮膚瘙癢癥經(jīng)抗組胺藥物或其他治療無效，排除藥物過敏或皮膚科特有疾病的因素，所有病例均為尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢，符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》中皮膚瘙癢癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組103例和對照組103例，兩組間患者年齡、性別、透析年限及病情方面等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1兩組患者均按常規(guī)進(jìn)行血透治療，對照組透析2～3次/w，4h/次，治療組前3個月透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/2w，12h/次左右。3個月后透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/月。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置管，血流量150ml/分～200 ml/min。 應(yīng)用德國貝朗公司生產(chǎn)的Diapact CRRT機(jī)器，選擇生物相容性好、高通量聚砜膜血濾器HIPS17，治療模式選擇CRRT-CVVH，采用前稀釋法?？鼓矫妫瑢τ跓o出血傾向的，采用普通肝素抗凝，首劑0.3～0.5mg/h，追加量5～10mg/h，有出血傾向患者用低分子肝素抗凝，首劑2000～4000U，追加量400～800U/h，置換液流量4000ml/h，時間12h。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療6個月后皮膚瘙癢緩解情況皮膚瘙癢的范圍、嚴(yán)重程度、睡眠障礙的變化，治療組檢測每次CRRT-CVVH前后血尿素氮（BUN），肌酐清除率（Scr），β2微球蛋白甲狀（β2-MG），甲狀旁腺激素（PTH）的數(shù)值。對照組在每周第1次HD前后檢測上述指標(biāo)的變化。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1顯效 患者皮膚瘙癢癥狀消失，且睡眠與飲食明顯改善。

1.3.2有效 患者皮膚瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且睡眠與飲食得到改善。

1.3.3無效 3次治療后患者有皮膚瘙癢癥狀，且睡眠與飲食無改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)資料采用T檢驗。

1.5有效的護(hù)理措對治療效果起著至關(guān)重要的作用

1.5.1舒適護(hù)理 在常規(guī)血液透析護(hù)理的基礎(chǔ)上，在治療前、中、后期全程引入舒適護(hù)理模式[2]。舒適護(hù)理是一種整體的、個性化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，認(rèn)真分析病因，為患者制定個體化的護(hù)理計劃及方案，并提供視覺、聽覺、感覺上的舒適，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的理念，增強(qiáng)患者的心理、生理上的舒適感，從而提高患者對治療的依從性。從心理護(hù)理、舒適的環(huán)境、鎮(zhèn)靜護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、定期隨訪等多方面進(jìn)行有針對性的護(hù)理對策，降低其痛苦程度，協(xié)同CRRT-CVVH治療優(yōu)勢互補(bǔ)，全方位提高和改善患者的生活質(zhì)量和生存力，取得良好的效果。

1.5.2透析術(shù)中護(hù)理

1.5.2.1嚴(yán)格無菌操作，置換液要在清潔的治療室配置，并現(xiàn)配現(xiàn)用，各管路的連接確保無菌，更換置換液接口時要用0.5%碘伏消毒，插管處要換藥1次/2d，保持敷料清潔干燥以防感染。

1.5.2.2血管通路的監(jiān)測：注意血管通路連接安全，防止導(dǎo)管脫落出血。

1.5.2.3抗凝效果監(jiān)測：CRRT治療過程中密切觀察抗凝效果，防止抗凝過度造成出血，也要防止抗凝不足引起凝血。術(shù)中密切監(jiān)測ACT，如術(shù)前ACT>180s可不給予抗凝劑。CRRT治療過程中要密切監(jiān)測動靜脈壓、胯膜壓和濾器的變化，如果發(fā)現(xiàn)靜脈壓、胯膜壓增高、濾器顏色變深或變黑，如血流量穩(wěn)定，則抗凝劑用量不足，可追加抗凝劑，必要時更換濾器。

1.5.3病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化，每小時監(jiān)測患者的生命體征并記錄，CRRT治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如血壓下降，可加快置換液速度，減慢濾過速度，必要時應(yīng)用升壓藥和給予血液制品[3]。

2 結(jié)果

治療組前3個月，透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/2w，12h/次。3個月后，透析2～3次/w，行CRRT-CVVH 1次/月，患者皮膚瘙癢的癥狀基本消失，治療效果良好，總有效率98%，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。對照組透析2～3次/w，4h/次，患者瘙癢癥狀改善不明顯，總有效率10.6%。

3 小結(jié)

連續(xù)性腎替代治療CRRT-CVVH是一種符合生理性的治療方法，由于它血液動力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)穩(wěn)定地維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，持續(xù)地清除循環(huán)中的毒素和中大分子物質(zhì)，能有效的治療維持性血透患者難以控制的頑固性瘙癢，并對血透患者的其它并發(fā)癥，如腎性骨病、頑固性高血壓都有較好的療效，減輕了患者的痛苦，有效的提高了維持性血透患者的生活質(zhì)量，延長了生存時間[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]王質(zhì)剛.透析與腎移植實用手冊[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：82.

[2]姜紅巖，黃昊一.心肺復(fù)蘇術(shù)118例的護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)生，2010，17（12）：96-97.

[3]沈洪.探究2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南主要更改內(nèi)容的循證依據(jù)[J].中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：6.

[4]倪海濱，劉漢，張錚.心肺腦復(fù)蘇規(guī)則新進(jìn)展[J].中國綜合輻射，2006，22（1）：94-96.

編輯/哈濤