摘要：后腹腔途徑隨著腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械及操作技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下單純腎切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎輸尿管切除術(shù)、活體供腎的腎摘除術(shù)以及腎部分切除術(shù)等已獲得成功。

關(guān)鍵詞：腎切除術(shù)；腹腔鏡術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 20例中男12例，女8例，年齡43～81歲。腎良性疾病術(shù)前行核素掃描（ECT）檢查患者腎功能均已呈不同程度損壞，甚至喪失；CT下腫瘤最大直徑小于6cm。所有患者進(jìn)行CT檢查與CT增強(qiáng)掃描檢查均未發(fā)現(xiàn)有靜脈癌栓與富強(qiáng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，經(jīng)超聲與胸片檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移。所有患者入院后均經(jīng)相關(guān)病理學(xué)證實(shí)。

1.2方法 所有患者均全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前留置導(dǎo)尿管與進(jìn)行常規(guī)腸胃減壓處理。采用仰臥位，腰部墊高。操作腋后線十二肋邊緣（設(shè)定為A點(diǎn)）沿肋骨方向小心切口（深度2～3cm），分離肌層與腰背筋膜，食指游離并推開腹膜，置入事先準(zhǔn)備好的氣囊，緩慢注入氣體（500～600mL），待3～5min后取出氣囊。在腋中線髂嵴上方2cm作用位置（設(shè)定為B點(diǎn)）置入Troear（直徑10mm）；用相同方法在腋前線肋緣下（設(shè)定為C點(diǎn)）置入Trocar（直徑12mm）。置入完畢后，于A點(diǎn)置入一次性Troear（直徑12mm），進(jìn)行常規(guī)縫合（7號(hào)線）；B點(diǎn)氣囊連接氣腹管，緩慢充入CO氣體，充入氣體過程中要注意氣壓必須維持在1.99 kPa作用，后置入腹腔鏡。A點(diǎn)和C點(diǎn)同時(shí)置人超聲刀及分離鉗。操作剪開脂肪層，從上向下逐漸清理脂肪層。單純行腎切除患者，超聲刀縱行切開腎周筋膜與脂肪，充分暴露腎實(shí)質(zhì)，找到腎周脂肪與腎包膜之間相對(duì)血管較少平面進(jìn)行鈍性銳性結(jié)合分離，對(duì)于部分腎重度積水者因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)腫脹，所以要先將腎內(nèi)積水放除減壓。游離輸尿管至低位，采用Hem-O-lok夾進(jìn)行遠(yuǎn)端夾閉并離斷。充分游離腎動(dòng)脈與靜脈，采用同上方法進(jìn)行夾閉并離斷。腎癌患者則需要在術(shù)前認(rèn)真分清腰大肌、膈肌、側(cè)椎筋膜、腎周筋膜、前、后腹膜返折等解剖標(biāo)志，在腰大肌與腎周筋膜間隙鈍性游離腎臟背側(cè)，從膈肌分離至髂窩，再沿腰大肌向深面分離。腹腔鏡下找到腎動(dòng)脈，超聲刀小心切開動(dòng)脈鞘，再游離出腎動(dòng)脈（2～3cm），夾閉（近心端2個(gè)，遠(yuǎn)心端1個(gè)）并剪斷，再向深面游離并顯露腎靜脈與其周圍屬支，同上方法處理。對(duì)于腹膜后返折背側(cè)位置，先用超聲刀進(jìn)行縱行切開處理，充分暴露腎前筋膜，再于腎前筋膜外跟腹膜之間沿向腹側(cè)深面進(jìn)行鈍性分離，顯露腎旁前間隙，腹腔鏡下呈\"洞穴\"樣，繼而游離擴(kuò)大腹側(cè)的腎旁前間隙，并與背側(cè)會(huì)合。在近髂血管水平用超聲刀將腎下極索帶離斷，夾閉輸尿管及生殖靜脈并離斷。最后切斷腎上極與膈下筋膜相連部分。腎盂癌患者腎臟切除方法跟上述方法大致相同，但在術(shù)中要注意先暫時(shí)不切斷輸尿管，在腹部斜切口行輸尿管全程及膀胱袖狀切除術(shù)后，再切除腎臟與輸尿管一起取出。

切除標(biāo)本取出后根據(jù)患者病情情況采用生理鹽水、蒸餾水進(jìn)行沖洗與浸泡，清除血污與殘留物，沖洗液從B孔排除。對(duì)于腎結(jié)核患者需要在腎窩與切口位置均與撒鏈霉素粉劑（2～5g），依次縫合切口。

1.3結(jié)果 所有患者均一次性手術(shù)并取得成功，整個(gè)術(shù)時(shí)60～150（90±10）min；患者術(shù)中出血量50～200（80±10）mL。患者手術(shù)過程中與術(shù)后均不需要輸血處理，術(shù)后復(fù)查無任何腔臟器損傷與周圍組織損傷，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況1～3d拔除引流管。

2 討論

經(jīng)過本院經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎切除術(shù)后，可以起到根治性效果，患者不會(huì)出現(xiàn)任何并發(fā)癥與不良反應(yīng)，術(shù)中出血量少，術(shù)時(shí)短，患者住院時(shí)間較短。在術(shù)中需要注意的地方有以下幾點(diǎn)：①該術(shù)式適應(yīng)證有一定的要求，必須為腎臟良性病變、局限于腎盂、腎實(shí)質(zhì)腫瘤、腎盞及輸尿管內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重輸尿管返流需行腎輸尿管全切及膀胱部分切除者；②該手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，僅需要3個(gè)通道即可，但是需要針對(duì)患者不同情況找準(zhǔn)入路點(diǎn)，嚴(yán)格按照手術(shù)操作過程進(jìn)行操作；③手術(shù)過程中后腹腔的制備是及其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，后腹腔建立的位置應(yīng)該位于腎周筋膜外，腹膜跟腹橫筋膜之間位置，在后腹腔制備過程中必須要把握好穿透的厚度與深度，不能過深或者過淺（過淺：會(huì)導(dǎo)致建立后腹腔位置偏移，從而無法正確定位腎臟。在進(jìn)行穿刺B、C點(diǎn)的時(shí)候可以在腹腔鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行，腹腔鏡下可以明顯看到穿透點(diǎn)組織情況，從而避免穿刺偏離或者深度位置不足，加快穿刺速度與縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間）；④在整個(gè)手術(shù)過程中，穿刺點(diǎn)的變化可能需要患者變換體位來配合手術(shù)，如游離腎臟背側(cè)的時(shí)候，患者可以稍微向健側(cè)進(jìn)行傾斜；在游離與顯露腎動(dòng)脈與靜脈時(shí)也需要患者進(jìn)行如上體位配合；⑤術(shù)中對(duì)患者應(yīng)用超聲刀進(jìn)行分離組織的時(shí)候，要注意視線的清晰度，當(dāng)清晰度不足時(shí)要吸出氣體，待視野清楚后再進(jìn)行分離，整個(gè)操作過程要控制好煙霧的排放與吸??；⑥整個(gè)手術(shù)中，對(duì)于腎蒂的處理是十分關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，其決定了手術(shù)成功是否。因此，在術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行CT血管成像檢查，了解患者腎動(dòng)脈與靜脈的情況與走向，是否有分支血管等等，避免在術(shù)中因?yàn)槭韬龆鴮?dǎo)致漏扎情況出現(xiàn)。術(shù)中采用鈦夾進(jìn)行夾閉動(dòng)、靜脈有一定幾率脫落導(dǎo)致出血。本次患者術(shù)中特別針對(duì)該問題進(jìn)行認(rèn)真細(xì)心處理，并未出現(xiàn)1例患者脫落出血，因此本研究認(rèn)為用Hem-O-lok夾來處理腎動(dòng)、靜脈可行度高，夾閉牢靠、確切。在夾閉過程中，需要注意要先處理腎動(dòng)脈再結(jié)扎腎靜脈，這樣可以減少血流沖擊力，從而降低脫落的危險(xiǎn)程度，并縮小腎臟需切除面積，從而縮短手術(shù)時(shí)間與減少切口長(zhǎng)度。在對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行分離的過程中，要注意超聲刀的穩(wěn)定性與吸引器的操作，特別注意不能在視線模糊的時(shí)候進(jìn)行操作，一邊吸取一邊游離，充分保證視野清晰度；術(shù)中要用鈍性鉗對(duì)腎動(dòng)脈外血管鞘進(jìn)行分離，防止銳物刺破血管導(dǎo)致大出血，將腎動(dòng)脈與周圍組織充分游離，露出2～3cm腎動(dòng)脈，該長(zhǎng)度可以使夾閉過程更加順利，還能夠有效防止滑脫。游離腎動(dòng)脈時(shí)要注意，游離不能太靠近腎門位置，如果太靠近腎門將可能游離一支分支動(dòng)脈而不是腎動(dòng)脈主干，從而出現(xiàn)血管漏扎而發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。另外腎動(dòng)脈周圍有豐富的淋巴管，可用超聲刀慢檔逐漸切斷，以預(yù)防術(shù)后淋巴瘺。腎靜脈壁較薄，分支較多。一定要沿其縱軸分離并仔細(xì)尋找下腔靜脈、生殖靜脈和腎上腺中央靜脈。尋找到生殖靜脈和腎上腺中央靜脈后，Hem-O-1ok夾夾閉后離斷。游離右腎靜脈時(shí)一定要游離出匯入下腔靜脈的上角與下角方可夾閉。若夾閉后腎靜脈近腎端仍呈充盈狀態(tài)，則表明腎動(dòng)脈有漏扎，應(yīng)特別注意；⑦手術(shù)結(jié)束后，要注意降低患者氣腹壓力（0.665 kPa），同時(shí)進(jìn)行檢查是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，如果存在要及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后為了降低創(chuàng)面出血量，可以采用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面或者是采用止血紗布填塞刨面處理；⑧在腎臟完整切除后，要先把標(biāo)本放置于自制標(biāo)本袋中，由腰肋部12肋下擴(kuò)大A孑L切口后完整取出；腎盂腫瘤、腎結(jié)核切除標(biāo)本，于下腹部行一長(zhǎng)約6cm的切口，完成全段輸尿管及膀胱袖狀切除后，一并將標(biāo)本由下腹部切口取出。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤