摘要：目的 探討骨間后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的療效。方法 從2010年3月～2013年6月，我院利用術(shù)前利用彩色多普勒探測(cè)儀先探測(cè)骨間后動(dòng)脈前臂遠(yuǎn)1/3的穿支定位，再行設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣時(shí)不游離出骨間后動(dòng)脈主干及顯露骨間背側(cè)神經(jīng)，皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損23例。結(jié)果 術(shù)后21例皮瓣均完全順利成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥，1例自行愈合，1例植皮愈合，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地及厚薄均較滿(mǎn)意，手部外形及功能恢復(fù)良好。結(jié)論 利用骨間后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損是安全、簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效的一種方法。

關(guān)鍵詞：骨間后動(dòng)脈；穿支；皮瓣修復(fù)

骨間后動(dòng)脈皮瓣較薄，與手部皮膚質(zhì)地較近，切取后對(duì)前臂的血運(yùn)影響小，在修復(fù)手部軟組織缺損方面應(yīng)用廣泛。我們?cè)谛泄情g后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣時(shí)，經(jīng)常碰到骨間后動(dòng)脈與骨間背神經(jīng)騎跨，游離起來(lái)較困難，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且有損傷骨間背神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2010年3月～2013年6月，術(shù)前利用多普勒探測(cè)儀先探測(cè)骨間后動(dòng)脈前臂遠(yuǎn)1/3的穿支定位，術(shù)前設(shè)計(jì)好皮瓣，游離皮瓣時(shí)不游離出骨間后動(dòng)脈及骨間背側(cè)神經(jīng)，修復(fù)手部皮膚缺損23例，均取得了較滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例（男9例，女 14例），年齡35～65歲，平均50歲。受傷原因：機(jī)器擠壓傷 12例，熱壓傷 4例，卷軋傷 4例，電鋸傷 3例。受傷部位：手背部缺損 19例，手掌部缺損 4例，均伴有肌腱、骨質(zhì)外露，皮膚缺損面積為2.0cm×3.0cm～5.0cm×6.5cm，皮瓣切取面積2.5cm×3.5cm～5.5cm×7.0cm。

1.2 方法 術(shù)前供區(qū)常規(guī)采用多普勒探測(cè)儀確定穿支穿出位置并標(biāo)記，手術(shù)在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂置氣囊止血帶，前臂置于旋后位，屈肘90°。

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 徹底清創(chuàng)，切除創(chuàng)面內(nèi)挫滅、變性及炎性肉芽組織，用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再以0.05%洗必泰浸泡創(chuàng)面5min，再以生理鹽水沖洗干凈，重新消毒、鋪巾，更換手術(shù)衣及手套，根據(jù)創(chuàng)面裁剪試模，面積均比創(chuàng)面放大0.3～0.5cm。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 在前臂背側(cè)以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)的連線為軸線，結(jié)合Doppler血流探測(cè)儀探測(cè)到的皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（前臂遠(yuǎn)端最遠(yuǎn)的穿支點(diǎn)），約尺骨莖突上約1.5cm～2.5cm處，根據(jù)創(chuàng)面的試模大小設(shè)計(jì)好皮瓣，血管蒂部帶寬約0.8cm～1.0cm的皮條，

1.2.3 皮瓣切取 手術(shù)時(shí)先切蒂部一側(cè)的皮緣，于小指固有伸肌腱與尺側(cè)伸腕肌腱間隔切開(kāi)，確定骨間后動(dòng)脈及穿支的存在，在切取皮瓣蒂部的另一面皮緣，游離寬約2.0cm～3.0cm的筋膜蒂，再切取皮瓣，深達(dá)筋膜層，無(wú)需游離出骨間后動(dòng)脈及骨間背神經(jīng)，將皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，放松止血帶，見(jiàn)皮瓣血供良好后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，通過(guò)明道覆蓋修復(fù)皮膚缺損，皮瓣下放置一負(fù)壓吸引管引流，供區(qū)游離植皮或直接拉攏縫合。術(shù)后給予擴(kuò)容、消腫、抗感染等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后21例皮瓣均完全順利成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥，1例自行愈合，1例植皮愈合，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地及厚薄均較滿(mǎn)意，手部外形及功能恢復(fù)良好。

3 典型病例

某男，39歲。被汽車(chē)撞到致左環(huán)指離斷、疼痛、出血3h入院，查體見(jiàn)左環(huán)指自掌指關(guān)節(jié)處完全離斷，左環(huán)指背側(cè)皮膚自第2掌骨中段撕脫，離斷指體自帶來(lái)，近中節(jié)毀損，無(wú)法再植。近端創(chuàng)面內(nèi)見(jiàn)：左手背第4掌指關(guān)節(jié)處見(jiàn)一大小約為7.0cm*5.0cm的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)見(jiàn)：環(huán)指近節(jié)指骨骨折端外露，中、環(huán)指伸指肌腱外露，創(chuàng)面少許滲血，創(chuàng)緣不齊，重度污染。一期先清創(chuàng)，1w后行 \"骨間后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)\"，徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及失活組織，修剪皮緣，放松止血帶，創(chuàng)面充分止血，重新打上止血帶，用3%雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗傷口創(chuàng)面3遍，用0.05%洗必泰浸泡創(chuàng)面10min后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，仍留有皮膚軟組織缺損約8.0cm×6.0cm。于左前臂背側(cè)設(shè)計(jì)骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，以肱骨外上髁與尺骨莖突橈側(cè)緣連線為關(guān)鍵線，尺骨莖突上2.5cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，此點(diǎn)至皮膚缺損處約9.0cm，沿關(guān)鍵線為縱軸設(shè)計(jì)皮瓣，面積約9cm×6.5cm，蒂長(zhǎng)9.0cm。沿設(shè)計(jì)線依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，于蒂部見(jiàn)有骨間后動(dòng)脈穿支，皮瓣遠(yuǎn)端只需游離深筋膜層，無(wú)需游離骨間后動(dòng)脈及骨間背神經(jīng)，蒂部保留寬約3.0cm筋膜蒂。放開(kāi)止血帶，見(jiàn)皮瓣遠(yuǎn)端出血活躍；將皮瓣通過(guò)明道覆蓋于左手背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，用0#絲線間斷縫合皮瓣及隧道，左前臂遺留皮膚缺損創(chuàng)面取左腹股溝全厚皮片游離移植，受區(qū)荷包加壓包扎，供區(qū)直接拉攏縫合，無(wú)菌敷料加壓包扎，放松止血帶見(jiàn)皮瓣轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。術(shù)后1個(gè)月隨訪，皮瓣色澤質(zhì)地良好，外形不臃腫，左手活動(dòng)良好。

4 討論

4.1 骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖 骨間后動(dòng)脈在骨間隙的上緣發(fā)自骨間總動(dòng)脈，經(jīng)旋后肌和拇長(zhǎng)屈肌之間下行前臂背側(cè)伸肌深淺兩層之間，與骨間背側(cè)伸肌伴行，繼續(xù)下行于小指固有伸肌及尺側(cè)腕伸肌之間，途中發(fā)出肌支與皮支。骨間后動(dòng)脈在前臂走形中發(fā)出約5～13條皮支營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚[1]，皮支以上段較多，3～9支，平均5.2支，長(zhǎng)而粗大，特別在旋后肌下緣附近，有1～2支大而長(zhǎng)的皮支穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)行向近端，末端可達(dá)肘平線，下段皮支少而細(xì)小，有2～5支，平均3.8支，皮支垂直穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)交織成網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)皮膚及皮下組織[2-3]。該動(dòng)脈終末支于尺骨莖突上2.5cm與骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支吻合，其體表投影為肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)的連線。該皮瓣術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨間后動(dòng)脈穿支血管變異的變異情況較為常見(jiàn)，許亞軍等[4] 報(bào)道骨間后動(dòng)脈穿支血管的變異率為15%，故術(shù)前探測(cè)到穿支變異時(shí)可取較寬2.0～3.0cm的筋膜蒂，致成筋膜蒂皮瓣。

4.2手術(shù)注意事項(xiàng) 為保證手術(shù)的順利成活，需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前一定要用多普勒探及前臂遠(yuǎn)端骨間后動(dòng)脈的皮支，根據(jù)皮支穿出點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，一般在尺骨莖突上2.5cm，3～5cm處，皮支出現(xiàn)部位較恒定，如穿支點(diǎn)較靠上5cm處，血管蒂部就較長(zhǎng)，此時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)仍可設(shè)計(jì)在尺骨莖突上2.5cm 處，此皮瓣可改行筋膜蒂皮瓣，設(shè)計(jì)蒂部寬約2.5～3.0cm。②切取皮瓣時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端只需切取深筋膜層，無(wú)需游離出骨間后動(dòng)脈主干及骨間背側(cè)神經(jīng)，以防損傷神經(jīng)，但游離血管蒂部時(shí)，需帶1.5～2.5cm筋膜蒂，以確保皮瓣的血供及回流。③皮瓣受區(qū)需徹底止血，術(shù)后皮瓣下引流充分，以防皮瓣下血腫，導(dǎo)致腫脹、皮瓣壞死、傷口感染。

4.3此手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 1982年，路來(lái)金等[5-6]在臨床首次應(yīng)用骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣取得成功，此后該皮瓣在臨床上應(yīng)用廣泛，效果良好，此后，利用骨間后動(dòng)脈穿支可做成島狀皮瓣及游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，臨床效果滿(mǎn)意，利用骨間后動(dòng)脈穿支做成島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：①游離皮瓣時(shí)無(wú)需游離出骨間后動(dòng)脈主干及骨間背側(cè)神經(jīng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，時(shí)間短，且不損傷骨間后動(dòng)脈及不易損傷骨間背神經(jīng)。②前臂背側(cè)皮膚質(zhì)地與手背皮膚接近，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，厚薄適中，術(shù)后手外形功能良好。此手術(shù)的缺點(diǎn)主要是前臂遺留瘢痕，皮瓣蒂部稍臃腫，影響美觀。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王敏