摘要：燒傷后很多原因會(huì)引起較為頑固的低鈣血癥。而鈣是人體內(nèi)最重要的元素之一，是機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)不可缺少的離子，參與一切生命活動(dòng)過(guò)程，維系著細(xì)胞的正常生理功能。本文對(duì)鈣的生理功能，缺鈣的嚴(yán)重后果以及燒傷后低鈣血癥的病因進(jìn)行分析總結(jié)，以求引起重視并提示臨床需要進(jìn)行綜合性治療。

關(guān)鍵詞：燒傷；低鈣血癥

燒傷后血鈣濃度的降低是由多方面原因引起，故單純補(bǔ)鈣常不易糾正。由于常被其他病情所掩蓋，所以并沒(méi)有引起臨床足夠的重視。而由于鈣離子具有很多重要的生理功能，當(dāng)血鈣濃度迅速下降或持續(xù)低鈣可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管癥狀，甚至危及生命。因此，本文將有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述分析如下。

1鈣離子的生理作用及缺鈣的嚴(yán)重后果

1.1構(gòu)成骨骼和牙齒的主要成分 人體內(nèi)大約99% 的鈣以磷酸鹽的形式集中在骨骼和牙齒等硬組織中， 成為機(jī)體內(nèi)鈣的貯存庫(kù)；其余的以游離形式存在的鈣稱(chēng)為混溶鈣池，和骨鈣形成動(dòng)態(tài)平衡[1]。當(dāng)人體缺鈣時(shí)則將妨礙骨組織的鈣化， 甚至使骨鹽再溶解， 影響成骨作用。 青少年引起佝僂病或骨軟化癥[2]，成人則易引起骨質(zhì)疏松癥[3]，易發(fā)生生理性骨折等。

1.2參與凝血過(guò)程 血液凝固是凝血因子按一定順序相繼激活的過(guò)程，此過(guò)程涉及到多種酶， 血液中Ca2+即凝血系統(tǒng)中凝血因子IV，在血液凝固的多步反應(yīng)中起到對(duì)酶的催化激活作用，Ca2+對(duì)血纖維蛋白原發(fā)揮止血功能是必不可少的。于鳳麗發(fā)現(xiàn)血鈣低的同時(shí)伴有維生素K缺乏更易導(dǎo)致自發(fā)性出血[4]。

1.3參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放[5] 當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)， 突觸前膜發(fā)生去極化， 當(dāng)去極化達(dá)到一定水平時(shí)，前膜上的電壓門(mén)控通道開(kāi)放。細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入末梢軸漿內(nèi)， 當(dāng)軸漿內(nèi)Ca2+濃度升高，促進(jìn)神經(jīng)小泡與突觸膜接觸向突觸間隙釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相鄰的下一級(jí)神經(jīng)細(xì)胞膜上的蛋白分子結(jié)合，促使這一級(jí)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生新的電沖動(dòng)。以此類(lèi)推，神經(jīng)信號(hào)便一級(jí)一級(jí)地傳遞下去，從而構(gòu)成復(fù)雜的信號(hào)體系。在這一過(guò)程中鈣離子細(xì)胞膜內(nèi)外轉(zhuǎn)移是必須的， 同時(shí)還依靠Ca2+轉(zhuǎn)移的濃度對(duì)反應(yīng)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，Ca2+濃度高時(shí)反應(yīng)強(qiáng)， 反之則弱。由于鈣的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用對(duì)興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)具有相同的作用， 因此當(dāng)機(jī)體缺鈣時(shí)， 神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到阻隔，人體的興奮機(jī)制和抑制機(jī)制會(huì)遭到破壞。

1.4參與肌肉收縮 只有當(dāng)支配肌肉的神經(jīng)發(fā)生興奮時(shí)，動(dòng)作電位經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭傳遞給肌肉才能引起肌肉的興奮和收縮。Ca2+在興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。故嚴(yán)重低鈣血癥時(shí)，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯等心律失常[6]，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室纖顫等；神經(jīng)肌肉表現(xiàn)為手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)能導(dǎo)致喉、支氣管等痙攣，癲癇發(fā)作，甚至呼吸暫停。

1.5參與體內(nèi)其它生理作用 鈣還參與人體其它生理活動(dòng)過(guò)程，如維持組織的應(yīng)激性，調(diào)整心律，降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，維持體內(nèi)酸堿平衡；鈣與腸道內(nèi)膽汁酸和脂肪酸結(jié)合生成鈣皂，能緩和腸道刺激作用，防止結(jié)腸癌的發(fā)生；控制新陳代謝、激素分泌、細(xì)胞黏附和細(xì)胞有絲分裂[7]等多種生理活動(dòng)。

2燒傷后低鈣血癥的原因

2.1氫氟酸燒傷 氫氟酸與皮膚接觸后通過(guò)氟離子與鈣離子及鎂離子結(jié)合，可導(dǎo)致嚴(yán)重低鈣血癥和低鎂血癥[8]。Greco等認(rèn)為，下列情況應(yīng)該引起足夠重視：①氫氟酸濃度>50%，燒傷面積≥1%者；②任何濃度的氫氟酸燒傷，燒傷面積>5%者；③吸入濃度>60%者。但也有文章報(bào)道[9]1例患者右大腿接觸20%的氫氟酸，燒傷總面積3%，傷后發(fā)展為低鈣血癥、低鎂血癥、低鉀血癥以及心動(dòng)過(guò)緩，最終在16 h后罕見(jiàn)地發(fā)生了心臟驟停。低鈣血癥是氟化物中毒的主要死亡原因，所以治療時(shí)需要從補(bǔ)鈣入手，有鈣劑的外用[2]，鈣劑的局部注射和靜脈注射[9]，鈣劑的動(dòng)脈注射[10]，以及Ca2+直流導(dǎo)入等可以降低血氟，補(bǔ)充血鈣。結(jié)合這些補(bǔ)充鈣的方法以及早期切痂可以幫助降低血氟及逆轉(zhuǎn)氟中毒致死性低鈣血癥及多系統(tǒng)毒性損傷血癥[11]。

2.2燒傷后甲狀旁腺鈣敏感受體上調(diào)致甲狀旁腺功能減退 Nielsen等在體外研究結(jié)果顯示IL-1b在牛甲狀旁腺碎片中可以增加甲狀旁腺鈣敏感受體的mRNA表達(dá)。因?yàn)闊齻驣L-1b會(huì)升高，所以E. D. Murphey等做了一系列實(shí)驗(yàn)以確定低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退癥是否與甲狀旁腺鈣敏感受體上調(diào)有關(guān)。結(jié)果顯示燒傷組甲狀旁腺鈣敏感受體的mRNA比假燒傷組增加50%（P<0.005）；燒傷組的甲狀旁腺細(xì)胞表面免疫反應(yīng)的強(qiáng)度比假燒傷組增強(qiáng)。這些發(fā)現(xiàn)與甲狀旁腺鈣敏感受體上調(diào)和鈣抑制甲狀旁腺激素分泌的設(shè)定點(diǎn)下降相符合[12]。由此可見(jiàn)燒傷后出現(xiàn)低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退與甲狀旁腺鈣敏感受體上調(diào)有關(guān)。

2.3燒傷后維生素D合成不足 有研究顯示燒傷患者的皮膚，有瘢痕區(qū)域以及與瘢痕相鄰近表現(xiàn)正常的皮膚將7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)換為維生素D3只有正常皮膚的20%～25%，因此燒傷患者長(zhǎng)期是25-OH-D3的低循環(huán)水平[13]，1，25-（OH）2-D3也相應(yīng)減少，引起腸道吸收鈣降低，相應(yīng)的對(duì)破骨細(xì)胞作用相應(yīng)減弱，這幾個(gè)因素均會(huì)引起血鈣降低。

2.4與燒傷面積的關(guān)聯(lián)性 王繼忠等人為探討兒童燒傷后血清鈣離子濃度與燒傷嚴(yán)重程度的關(guān)系，按兒童燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇輕度（A組，TBSA≤10%）、中度（B組，10%

2.5低蛋白血癥 因血清鈣中蛋白結(jié)合鈣（主要與白蛋白）占40%，有研究顯示燒傷后主要以蛋白結(jié)合鈣降低明顯，主要原因是由于創(chuàng)面的滲出和高代謝引起的低蛋白血癥，導(dǎo)致蛋白結(jié)合鈣的下降[15]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)燒傷后的血清蛋白和血清鈣呈明顯的正相關(guān)，后期血清鈣低于一定程度時(shí)會(huì)伴有白蛋白的進(jìn)一步降低。

2.6胃腸道損害 鈣主要在十二指腸和空腸吸收，在燒、創(chuàng)傷的應(yīng)激情況下，腸的結(jié)構(gòu)和功能可受到嚴(yán)重的損害。葛茂星等用電鏡掃描發(fā)現(xiàn)燒傷大鼠小腸絨毛大小同正常絨毛，呈條柱狀，表面充瞞孔洞的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，孔洞大小不一，直徑10～20 um；整個(gè)小腸壁粘膜結(jié)構(gòu)已完全損壞，僅存在結(jié)締組織樣的\"框架\"結(jié)構(gòu)[16]。小腸粘膜結(jié)構(gòu)損壞及胃腸功能障礙必然會(huì)影響鈣吸收。故燒傷早期應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保護(hù)胃腸粘膜的治療。

2.7丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的影響 端龍勝等研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻赡芤鹣虑鹉X對(duì)垂體的刺激， 使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），從而導(dǎo)致總皮質(zhì)醇（GC） 和醛固酮（ALD）水平的上升， 且下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸激素水平與燒傷嚴(yán)重程度BI 成密切正相關(guān)[17]。燒傷后血中皮質(zhì)醇升高，而過(guò)多的皮質(zhì)醇可減少腎小管對(duì)鈣的重吸收。又由于血循環(huán)中存在過(guò)多的皮質(zhì)醇對(duì) PTH有拮抗作用，導(dǎo)致PTH與血鈣濃度之間反饋調(diào)節(jié)紊亂[18]。當(dāng)部分患者血鈣濃度降低時(shí)，因PTH活性降低，不能有效地調(diào)節(jié)血鈣濃度，導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生。

2.8低鎂血癥 嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)出現(xiàn)低鎂血癥，Berger MM等人曾通過(guò)測(cè)定燒傷患者燒傷后1 w內(nèi)皮膚滲出物及尿中的礦物質(zhì)的含量，發(fā)現(xiàn)通過(guò)皮膚損失鎂是在尿中損失鎂的4倍。中度至重度低鎂血癥?？梢鸬外}血癥，其機(jī)制涉及到甲狀旁腺機(jī)能的障礙。因PTH分泌是通過(guò)甲狀旁腺腺體細(xì)胞膜結(jié)合的腺苷酸環(huán)化酶介導(dǎo)的。而此酶需Mg2+激活，若血漿Mg2+濃度降低，則不易激活此酶。因此，雖然血鈣已有初步降低，也不能刺激甲狀旁腺分泌PTH，血鈣乃進(jìn)一步降低而導(dǎo)致低鈣血癥。

此時(shí)，PTH的靶器官如骨骼系統(tǒng)和腎小管上皮等對(duì)PTH的反應(yīng)也減弱。因?yàn)镻TH也必須通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶的介導(dǎo)才能促進(jìn)靶器官的功能活動(dòng)。低鎂血癥時(shí)靶器官上的腺苷酸環(huán)化酶同樣也不能激活，因而骨鈣的動(dòng)員和鈣在腎小管的重吸收發(fā)生障礙，血鈣得不到補(bǔ)充。這也是低鈣血癥發(fā)生的重要原因。

2.9輸血 大面積燒傷患者除大量補(bǔ)充晶體及其他膠體液外，輸注血漿、紅細(xì)胞及血小板等血液成分也尤為重要[19]。而短期大量輸入庫(kù)存血常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。對(duì)此，有人通過(guò)一些大量輸血的患者血清電解質(zhì)變化的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)大量輸血后患者易出現(xiàn)不同程度的低鉀、低鈣血癥及代謝性酸中毒[20]。其機(jī)理是短期大量輸注庫(kù)存血后，輸入體內(nèi)的枸櫞酸很快進(jìn)入三羧酸循環(huán)的代謝，最終產(chǎn)生碳酸氫鈉。由于輸入庫(kù)血過(guò)多，引起三羧酸循環(huán)超負(fù)荷，多余的枸櫞酸根離子在體內(nèi)積存與血中游離鈣結(jié)合，形成\"可溶性絡(luò)合物\"，使血鈣降低，并導(dǎo)致低鈣血癥。

2.10燒傷后并發(fā)急性腎功能衰竭 腎功能衰竭使血鈣降低的原因是：①血磷升高：腎衰竭時(shí)磷的排泄減少，導(dǎo)致磷潴留，由于鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷升高必然導(dǎo)致血鈣降低，同時(shí)血磷過(guò)高時(shí)，腸道分泌磷酸根增多，可在腸內(nèi)與食物中的鈣結(jié)合形成不易溶解的磷酸鈣，妨礙鈣的吸收；②維生素D代謝障礙：由于腎實(shí)質(zhì)破壞，25-（OH）-D3羥化為1，25-（OH）2-D3功能發(fā)生障礙，腸道對(duì)鈣的吸收因而減少。

2.11血漿的PH改變 鈣發(fā)揮生理作用取決于游離鈣。血中pH降低時(shí)，促進(jìn)結(jié)合鈣解離，Ca2+增加，此時(shí)雖有缺鈣，但離子鈣不低，不發(fā)生臨床癥狀；反之，當(dāng)pH增高時(shí)，結(jié)合鈣增多，Ca2+減少，也會(huì)發(fā)生低血鈣臨床癥狀。

2.12鈣離子內(nèi)流 燒傷后缺血、缺氧、酸中毒時(shí)，氧自由基產(chǎn)生過(guò)多導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，引起細(xì)胞膜的通透性增高，因而鈣離子順其濃度梯度轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，也會(huì)引起低鈣血癥。故嚴(yán)重?zé)齻山o以氧自由基清除劑減少細(xì)胞膜損傷。

3結(jié)論

燒傷后低鈣血癥是由多種原因綜合導(dǎo)致的結(jié)果，故燒傷后的引起低鈣血癥時(shí)補(bǔ)鈣需要綜合考慮，燒傷早期應(yīng)該保護(hù)胃腸粘膜；若低鎂時(shí)應(yīng)該注意糾正低鎂血癥；大面積燒傷皮膚受損，皮膚將7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)換為維生素D3的功能下降，所以補(bǔ)鈣時(shí)有必要注意補(bǔ)充適量的維生素D；低蛋白血癥時(shí)注意補(bǔ)充蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持治療；大量輸血的患者應(yīng)該注意補(bǔ)充監(jiān)測(cè)血鈣的變化，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鈣；嚴(yán)重?zé)齻山o以氧自由基清除劑減少細(xì)胞膜損傷；并且糾正酸堿平衡失調(diào)；若由氫氟酸燒傷引起的低鈣血癥，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各種補(bǔ)充鈣的方法以及早期切痂可以幫助降低血氟及逆轉(zhuǎn)氟中毒致死性低鈣血癥及多系統(tǒng)毒性損傷血癥。

綜上所述，燒傷引起低鈣血癥的因素很多，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生，應(yīng)給予充分的重視，需要進(jìn)行綜合性治療才能取得良好效果。

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編輯/肖慧