摘要：目的 探討特殊部位異位妊娠的診斷、治療。方法 對(duì)308例異位妊娠中221例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的15例特殊部位異位妊娠臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 特殊部位異位妊娠中，輸卵管間質(zhì)妊娠5例，占2.26%，卵巢妊娠5例，占2.26%，宮角妊娠1例，占0.45%，腹腔妊娠2例，占0.90%，副輸卵管妊娠1例，占0.45%，宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例，占0.45%，特殊部位妊娠共占6.79%。結(jié)論 特殊部位異位妊娠種類(lèi)多，且罕見(jiàn)，早期診斷較為困難，易誤診，多因內(nèi)出血多在開(kāi)腹探查中得以明確診斷。

關(guān)鍵詞：特殊異位妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠

我院自2001年1月～2013年6月共收治異位妊娠308例，其中開(kāi)腹手術(shù)209例，腹腔鏡手術(shù)12例，發(fā)現(xiàn)特殊部位異位妊娠15例，現(xiàn)將臨床數(shù)據(jù)作如下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡20～34歲，所有患者均出現(xiàn)停經(jīng)史，時(shí)間39～93d。5例卵巢異位妊娠患者停經(jīng)時(shí)間在50d以?xún)?nèi)。陰道發(fā)生出血現(xiàn)象的患者3例，時(shí)間13～39d，其中5例卵巢異位妊娠病患未出現(xiàn)陰道流血。腹痛15例，時(shí)間30min～1個(gè)月。經(jīng)人工流產(chǎn)手術(shù)后的患者7例，7例為第一次妊娠。采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕2例，原發(fā)性不孕史1例，重復(fù)異位妊娠1例。慢性盆腔炎史2例，1例在院外行人工流產(chǎn)術(shù)后13d。

1.2各項(xiàng)輔助檢查 15例全部行尿HCG檢查，結(jié)果均呈陽(yáng)性，血β-HCG都升高，B超檢查11例，提示盆腔及附件包塊9例，盆腔積液11例，1例提示為宮角妊娠，1例未見(jiàn)異常。13例行后穹窿穿刺，都有不凝血抽出。行刮宮診斷2例，1例見(jiàn)絨毛，1例為蛻膜組織。

2 結(jié)果

15例異位妊娠患者中，14例行開(kāi)腹手術(shù)治療，1例為腹腔鏡手術(shù)。其中輸卵管間質(zhì)部位妊娠5例，卵巢妊娠5例，腹腔妊娠2例，其中大網(wǎng)膜妊娠1例，盆壁妊娠1例，副輸卵管妊娠1例，子宮角妊娠1例，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠1例。腹腔積血量在500ml以下4例，1例無(wú)內(nèi)出血，1000ml以上10例，其中5例大于1500ml。平均腹腔內(nèi)出血量為950ml。5例特殊部位異位妊娠中，僅1例子宮角妊娠在術(shù)前診斷明確，其余14例都是在手術(shù)中才明確診斷，15例都是經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

3 討論

3.1輸卵管間質(zhì)部妊娠 輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵種植在經(jīng)過(guò)子宮壁的部分輸卵管內(nèi)，位于子宮角，在輸卵管通向子宮的交界處并發(fā)育者。子宮肌組織包繞，但受精卵發(fā)育遲緩，所以此種異位妊娠受精卵發(fā)生破裂的時(shí)間比其他輸卵管妊娠要緩慢，大多數(shù)是在停經(jīng)12w以后發(fā)生[1]。本組5例輸卵管間質(zhì)妊娠中，其中3例月經(jīng)停止的時(shí)間在70d以上。輸卵管間質(zhì)部妊娠，陰道出血是罕見(jiàn)的現(xiàn)象，僅25%左右的患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血。本組中有3例無(wú)陰道出血。手術(shù)切除患側(cè)宮角及輸卵管是目前治療間質(zhì)部妊娠的有效方法。本組5例均采用了患側(cè)宮角楔形切除+輸卵管切除的治療方法。

3.2子宮角妊娠 指附著在子宮側(cè)輸卵管或輸卵管間質(zhì)部附近，而受精卵是在間隙沒(méi)有在側(cè)宮內(nèi)發(fā)育。宮角妊娠和輸卵管妊娠在臨床表現(xiàn)無(wú)法做出判別，要將兩者區(qū)別開(kāi)來(lái)，只有根據(jù)手術(shù)時(shí)子宮圓韌帶和突出包塊的關(guān)系進(jìn)行判斷。如果圓韌帶的位置在突出包塊內(nèi)側(cè)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，若圓韌帶處在突出包塊的外側(cè)就判定是子宮角妊娠。子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床表現(xiàn)基本相同，停經(jīng)時(shí)間很長(zhǎng)，基本能夠達(dá)到12w或者以上，如果一旦發(fā)生破裂，出血量將會(huì)極大。其中1例子宮角妊娠表現(xiàn)為停經(jīng) 92d，內(nèi)出血量達(dá)到了1800ml。子宮角妊娠行人流刮宮術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，并避免妊娠物殘留或造成子宮角穿孔。刮宮可在B超或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，如果出現(xiàn)急性破裂現(xiàn)象則須開(kāi)腹手術(shù)，用手術(shù)的方法切除子宮角和輸卵管同側(cè)管。1例為輸卵管切除術(shù)。

3.3卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢內(nèi)著床并開(kāi)始發(fā)育。卵巢妊娠已在最近幾年有所增加，發(fā)病趨勢(shì)也日益增長(zhǎng)。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。因?yàn)槁殉步M織血管豐富，血量也相對(duì)豐富，所以容易破碎；而且因?yàn)槿狈β殉布∪饨M織，一旦發(fā)生破裂出血，難以止血，在5例卵巢妊娠里面，破裂均發(fā)生在月經(jīng)停止50d以?xún)?nèi)，出血量超過(guò)1000ml的患者有3例。手術(shù)治療宮外孕，手術(shù)需留下正常卵巢組織和輸卵管，卵巢可行修補(bǔ)或卵巢楔形切除或部分切除。

3.4腹腔妊娠 指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性腹腔妊娠少見(jiàn)，多為繼發(fā)于其它部位的異位妊娠，如子宮卵巢破裂、輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。本組2例腹腔妊娠中，1例為大網(wǎng)膜妊娠，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)93d，1例為盆壁妊娠，停經(jīng)時(shí)間85d。腹腔妊娠一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，取出胎兒，胎盤(pán)視情況而定，因胎盤(pán)種植處血管極為豐富，剝離時(shí)易引起大出血，有時(shí)胎盤(pán)植入臟器組織內(nèi)，如勉強(qiáng)手術(shù)則可能造成臟器損傷，造成穿孔，出血、休克的嚴(yán)重后果。如胎盤(pán)附著大網(wǎng)膜或闊韌帶表面時(shí)，或胎兒已死亡胎盤(pán)循環(huán)已停止，胎盤(pán)剝離無(wú)困難時(shí)可考慮一期取出；若胎盤(pán)附著或種植于非重要器官，并且切除部分臟器不影響其功能或生活質(zhì)量可考慮部分臟器切除，如行大網(wǎng)膜和小腸部分切除術(shù)或附加化療，促進(jìn)吸收。本組2例腹腔妊娠胎盤(pán)均一期取出，大網(wǎng)膜妊娠為切除部分大網(wǎng)膜。

3.5宮內(nèi)、宮外復(fù)合妊娠 指宮腔妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種 病理妊娠性疾病，分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種。由于促排卵治療的應(yīng)用以及輔助生殖技術(shù)在近幾年的開(kāi)展，使得復(fù)雜的宮內(nèi)異位妊娠發(fā)生率顯著升高，在應(yīng)用輔助生殖技術(shù)婦女的比例占約1%～2%[2]。其臨床表現(xiàn)具有宮內(nèi)孕和宮外孕兩種妊娠的特點(diǎn)，一般診斷比較困難。診刮組織物的病理報(bào)告中發(fā)現(xiàn)絨毛組織的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，本組出現(xiàn)1例，剖腹手術(shù)是右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，病理情況也在術(shù)后得到證實(shí)。由于不孕癥病患在接受促排卵治療后容易發(fā)生宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，經(jīng)過(guò)確診后，應(yīng)該馬上接受異位妊娠的相關(guān)治療。如果是宮內(nèi)妊娠，希望留下孩子的患者應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行保胎治療；倘若患者要求終止懷孕，可根據(jù)病情好轉(zhuǎn)的情況來(lái)終止妊娠；不能避免難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)的發(fā)生，所以醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

3.6輸卵管發(fā)育不良是很常見(jiàn)的生殖器異常，輸卵管細(xì)長(zhǎng)彎曲的管腔、無(wú)管腔或部分管腔堵塞導(dǎo)致的不孕，產(chǎn)生息室或副口，是宮外孕的原因之一。副輸卵管為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管上附有一小的輸卵管傘端，有的與輸卵管之間有交通，有的不通，本組1例為右側(cè)副輸卵管妊娠。

3.7去除上述幾種特殊宮外孕，還有宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、子宮壁妊娠、闊韌帶妊娠、腹膜后妊娠、肝臟妊娠、脾臟妊娠、陰道妊娠、子宮切除后異位妊娠等特殊妊娠。因?yàn)楦鞣N各樣的異位妊娠，并不多見(jiàn)的特殊部位，臨床癥狀和體征均不明顯，更難以在早期對(duì)其進(jìn)行診斷，誤診的情況也極易發(fā)生。當(dāng)沒(méi)有明顯的臨床指征顯示宮外孕發(fā)生破裂，急腹癥就成為發(fā)生破裂時(shí)的危及生命的重要表現(xiàn)，術(shù)前診斷就不是特別準(zhǔn)確，多數(shù)在以解剖關(guān)系為基礎(chǔ)的前提下通過(guò)剖腹探查才能得出診斷，而最終的診斷結(jié)果甚至需要做病理分析才能確診[3]。

本組15例患者中，只有1例子宮角妊娠在術(shù)前通過(guò)B超確診。剩下的14例都是在術(shù)中或者是術(shù)后通過(guò)病理分析才明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)盡早在宮外孕未破損之前的發(fā)現(xiàn)，將尿妊娠試驗(yàn)、HCG、B超、腹腔鏡此類(lèi)資料結(jié)合在一起進(jìn)行分析，詳細(xì)了解患者病史，重視懷孕初期時(shí)發(fā)生的短暫性下腹疼痛情況，對(duì)發(fā)生宮外孕可能性大的患者要及時(shí)行剖腹探查，以降低發(fā)生破裂后為患者帶來(lái)的痛苦及產(chǎn)生的生命威脅。

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[3]胡志遠(yuǎn).經(jīng)陰道超聲早期診斷異位妊娠初步研究[J].中華超聲影像雜志，2003，12（5）：312.

編輯/哈濤