摘要：目的 探討腹腔鏡下保留睪丸動脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果。方法 回顧分析65例行腹腔鏡下保留睪丸動脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV）的原發(fā)性精索靜脈曲張患者臨床資料。結(jié)果 65例手術(shù)均成功，手術(shù)時間為（38.5±6.5）min。術(shù)后平均隨訪1.5～2.5年，精液參數(shù)提高率72.3%（47/65）；自然妊娠率52.3%（34/65）；睪丸疼痛發(fā)生率為0（0/65）；睪丸萎縮發(fā)生率為0（0/65）；鞘膜積液發(fā)生率為0 （0/65）；復發(fā)率為6.1%（4/65）。結(jié)論 腹腔鏡下保留睪丸動脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)手術(shù)可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，精液質(zhì)量改善明顯，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎；睪丸動脈；淋巴管

精索靜脈曲張為男性常見病，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療該病的優(yōu)越性已得到公認，但是否要保留睪丸動脈和淋巴管爭議較大，各家意見不一。2006年1月～2010年1月，我們?yōu)槭罩?5例原發(fā)性精索靜脈曲張患者行腹腔鏡下保留睪丸動脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，臨床隨訪資料完整，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，年齡19～40歲，平均25歲；其中單純左側(cè)40例、右側(cè)9例、雙側(cè)16例；曲張Ⅱ度43例、Ⅲ度22例；患側(cè)陰囊墜痛不適52例；婚后不育48例；病程0.5～5.5年，平均3.5年。所有患者均經(jīng)彩色多普勒檢查診斷為精素靜脈曲張并排除由于靜脈癌栓、血栓等原因造成的繼發(fā)性精素靜脈曲張。

1.2 方法 氣管插管全麻或硬膜外麻醉，臍下緣弧形切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓力約14 mmHg （1mmHg=0.133kPa）。拔出氣腹針，置入10mmTrocar，置入腹腔鏡，觀察腸管無損傷后直視下于雙側(cè)麥氏點分別置入5mmTrocar。于內(nèi)環(huán)上方找到精索血管束，距精索血管與輸精管交匯處上2～3cm無血管區(qū)切開后腹膜。此時將氣腹壓力適當降低（以不影響手術(shù)為宜），降低靜脈血管承受的壓力，明顯增粗曲張藍色的精索內(nèi)靜脈約2支左右往往能清晰顯現(xiàn)。仔細觀察精索內(nèi)動脈搏動位置，首先提起并游離明顯增粗曲張的精索內(nèi)靜脈，電凝凝閉血管后切斷或絲線結(jié)扎后切斷。經(jīng)過刺激后血管往往收縮痙攣，小靜脈、動脈、淋巴管難以分清，此時將鹽酸罌粟堿注射液30～60 mg經(jīng)吸引器管推注于局部，并略升高手術(shù)床頭部，增加靜脈返流，輕柔按摩擠壓陰囊增加靜脈回流。通過腹腔鏡的放大作用，往往能再次看到曲張的精索內(nèi)靜脈，提起后從其表面小心分離開睪丸動脈及周圍淋巴管。仔細檢查無漏扎靜脈、腹內(nèi)臟器無損傷后，放出CO2氣體，拔出Trocar，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計手術(shù)時間，檢測術(shù)前、術(shù)后6個月精液分析變化（精子密度提高>20%，a級和b級精子百分比升高>5%為精液質(zhì)量提高），手術(shù)前、術(shù)后12個月左右彩色多普勒超聲測量睪丸前后徑、左右徑、上下徑（cm），睪丸體積（cm3）按照公式V=1/6（上下徑×左右徑×前后徑）計算，睪丸體積較術(shù)前減少20%為萎縮。術(shù)后2年統(tǒng)計復發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸疼痛發(fā)生率、配偶自然懷孕率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組內(nèi)配對資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪2年。手術(shù)時間為（38.5±6.5）min；精液參數(shù)提高率72.3%（47/65），自然妊娠率52.3%（34/65），睪丸疼痛發(fā)生率為0，鞘膜積液發(fā)生率為0，睪丸萎縮發(fā)生率為0，復發(fā)率6.1%（4/65）。精液參數(shù)手術(shù)前后改變情況見表1。

3 討論

精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%～15%，主要是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失去作用導致返流引起血液瘀滯，精索蔓狀靜脈叢迂曲擴張，并可能導致男性不育的發(fā)生[1]。

目前對精索靜脈曲張致男性不育的機制已進行了不少研究，但其發(fā)病機制仍未完全闡明[2]。研究表明，結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后精子密度、活動率、活力均有明顯改善[3]。

腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)越性已被公認。腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)方法包括高位精索血管集束結(jié)扎的Palomo術(shù)式和腹腔鏡下保留睪丸動脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV） [4-5]。精素內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是否需要保留睪丸動脈及淋巴管一直存在爭論，有學者認為睪丸有多條動脈提供血液供應，Palomo術(shù)治療精素靜脈曲張會使精素靜脈曲張復發(fā)率顯著降低而極少出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮[6-7]。

但是Palomo術(shù)式由于同時結(jié)扎精索動脈及伴行淋巴管，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為7%～18%，同時認為結(jié)扎精索內(nèi)動脈有導致睪丸萎縮的危險[8]。Grober[9]等研究認為睪丸動脈損傷雖然不發(fā)生睪丸萎縮，但可損害生精過程，保護動脈對于維持正常生精功能有重要作用。也有Palomo術(shù)式導致睪丸萎縮引起醫(yī)療糾紛的報告[10]。因此作者認為手術(shù)時應盡量保留睪丸動脈及淋巴管，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本組行腹腔鏡下保留睪丸動脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)65例，復發(fā)率6.1%，精液參數(shù)提高率72.3%，自然妊娠率52.3%，睪丸疼痛發(fā)生率為0，鞘膜積液發(fā)生率為0，睪丸萎縮發(fā)生率為0。說明保留精索動脈及淋巴管非常重要。雖然該手術(shù)方式為了保留睪丸動脈及淋巴管，漏扎靜脈使病情復發(fā)率略有升高、手術(shù)時間也相對較長，但基本避免了睪丸疼痛、鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生且精液參數(shù)提高率，自然妊娠率均比較理想。井漢國[11]等行腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)88例，術(shù)后發(fā)生鞘膜積液10例，占11.3%；發(fā)生睪丸萎縮3例，占3.4%，均明顯高于高選擇性精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎組；術(shù)后精液質(zhì)量提高及配偶2年自然懷孕率均低于高選擇性精索靜脈結(jié)扎組。李志堅[10]等研究結(jié)果，ALSLV組57側(cè)精索靜脈曲張術(shù)后均無睪丸疼痛（與睪丸間質(zhì)淋巴水腫相關(guān)）和睪丸鞘膜積液出現(xiàn)；而Palomo組23側(cè)睪丸疼痛和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率分別達到26.1%和30.4%。

腹腔鏡下手術(shù)辨認小靜脈、睪丸動脈、淋巴管比較困難，因此手術(shù)時間要比Palomo術(shù)略長，采用以下辦法效果較好：①腹腔鏡操作器械置人腹腔后即將氣腹壓力降至5～8mmHg，在此壓力下精索血管及淋巴管受壓力影響較小。②在精索血管痙攣時或預先用吸引器管將罌粟堿滴注于局部精索血管周圍，有效防止血管痙攣。③略升高手術(shù)床頭部，增加靜脈返流。④輕柔按摩擠壓陰囊增加靜脈回流。通過上述措施，結(jié)合腹腔鏡本身放大作用，往往容易辨認精索動脈及周圍小靜脈、淋巴管。術(shù)中小心操作、避免急躁情緒往往既能完全結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，又能保留睪丸動脈及淋巴管，達到高選擇性結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，最大限度地保護睪丸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。

總之，本方法效果肯定，盡管費時，但術(shù)后主要并發(fā)癥明顯減少，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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[10]李志堅，鄭軼群，高新，等.腹腔鏡保留動脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)和Palomo術(shù)療效的對比研究[J].中國男科雜志，2011，25（6）：26-29.

[11]井漢國，霍立志，袁守嫻.腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（7）：493-495.編輯/王敏