摘要：不孕癥的病因較常見的有：輸卵管阻塞、宮頸解剖學異常以及盆腔感染，B超、診刮、輸卵管碘油造影等常用的檢查方法都有其局限性，開腹手術(shù)等治療方法也有相對不足。近年，內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應用于臨床，不孕癥的診療上也越來越多的借助于宮、腹腔鏡。宮腔鏡的優(yōu)點是可在直視下對宮腔病變及輸卵管近端病變進行診治，腹腔鏡的優(yōu)點是用于盆腔病變及輸卵管遠端病變的診治。聯(lián)合應用宮、腹腔鏡能同時對輸卵管、宮腔、盆腔異常進行診療。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；不孕癥； 腹腔鏡

不孕癥在婦科是較為常見的病癥，在世界上也是重要的醫(yī)學乃至社會問題，其發(fā)病率為5%～15%。在導致不孕的各類因素中，有60%是因女性方面導致的不孕，這其中超過69%是有排卵性不孕癥[1]。有排卵性不孕癥多合并有宮腔及盆腔病變。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)觀念與日俱興，聯(lián)合使用宮腹腔鏡診治有排卵性不孕癥已占用重要的地位[2]。

1 宮腔鏡在不孕癥診治中的價值

1.1宮腔鏡用于不孕癥診斷的意義 受精卵著床于宮腔，并在宮腔內(nèi)完成生長發(fā)育，因此宮腔發(fā)生病變可引起不孕癥的發(fā)生。很大一部分不孕癥是由于宮腔或輸卵管病變所導致。傳統(tǒng)的診斷方法有B超、診刮、子宮輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)等，但無論是哪種方法均存在局限性。超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)微小的宮腔病變，輸卵管通液術(shù)主觀性大，輸卵管碘油造影可因器械或碘油刺激導致輸卵管痙攣梗阻[3]。

宮腔鏡的顯著優(yōu)點是其直觀性，可通過直接觀察宮腔情況明確判斷疾病性質(zhì)，彌補傳統(tǒng)技術(shù)的缺陷。經(jīng)宮腔鏡檢查后，約20%的患者發(fā)現(xiàn)程度不同的宮腔病變。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡對有指征患者進行檢查，宮腔內(nèi)病變檢出率從28.9%上升至70.0%。

常見的宮腔鏡檢出異常包括：子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下及較大的壁間肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連、子宮瘢痕、胎兒骨片殘留、子宮內(nèi)膜增生過長等。

1.2宮腔鏡用于不孕癥治療的意義 宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展經(jīng)過了幾十年的探索過程，如今已跨入成熟的臨床應用階段。宮腔鏡手術(shù)在不孕癥治療上有著不可替代的意義。

采用宮腔鏡電切割手術(shù)能恢復宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中隔等的正常宮腔形態(tài)，使受孕率顯著提高，保障妊娠的順利繼續(xù)。宮腔粘連（Asherman）綜合征雖然比較罕見，但也能造成部分婦女不孕。在宮腔鏡出現(xiàn)前，只能憑借經(jīng)驗使用子宮擴張器以及刮匙處理粘連區(qū)域，較易引發(fā)子宮穿孔?，F(xiàn)今宮腔鏡被認作是恢復正常宮腔形態(tài)、內(nèi)膜功能以及生育功能的最佳手術(shù)方式。

宮腔鏡手術(shù)如今是治療先天性子宮畸形的首選術(shù)式。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其術(shù)后妊娠率較高，并且具有多種術(shù)后優(yōu)點：術(shù)后恢復時間短，無瘢痕殘留，不縮小子宮容積，術(shù)后較早受孕，不易發(fā)生剖宮產(chǎn)。

因輸卵管因素所致的不孕占不孕癥總數(shù)的25.0%～50.0%，其數(shù)量有逐年上升之勢。在宮腔鏡介導下進行輸卵管插管治療輸卵管因素所致的不孕有獨特療效。隨著該技術(shù)的推廣應用，在輸卵管因素所致的不孕癥治療上取得了快速發(fā)展。

2 腹腔鏡在不孕癥中的價值

2.1不孕癥的診斷 導致女性不孕癥中的盆腔因素較常見的是輸卵管炎癥、EMs、盆腔粘連等。由盆腔炎癥引發(fā)的盆腔粘連為導致不孕癥的罪魁禍首，盆腔粘連又包含輸卵管、子宮、卵巢、盆壁的粘連，一旦這些器官發(fā)生粘連，將會對精子與卵子的正常結(jié)合造成嚴重的影響，由于炎癥感染的加劇，分泌物不斷增加，而這些分泌物多伴有細菌或病毒，其可殺傷精子或降低精子活力等級，從而導致健康精子數(shù)量的減少，影響女性受孕，并可導致流產(chǎn)、胎兒畸形等情況的發(fā)生。傳統(tǒng)的檢查難以確診某些病變，而通過腹腔鏡觀察可起到放大的作用，并且借助于盆腔氣腹形成清晰的視野，便于觀察及全面診斷，還可減少非必要的剖腹探查。目前，腹腔鏡儼然成為當代婦科診療領(lǐng)域內(nèi)不可或缺的微創(chuàng)診療技術(shù)，對探尋不孕癥發(fā)病機制具有重要的臨床應用價值。腹腔鏡檢查可在腹腔鏡的引導下對輸卵輸卵管的狀況進行直觀的了解，對于證實為輸卵管阻塞的患者，可保證患者在無痛苦的情況下加大通液壓力，可將輕度粘連或阻塞的輸卵管腔疏通，提高輸卵管的再通率。

臨床實踐證明[4]，腹腔鏡對慢性盆腔炎和EMs的診斷準確性較高。電視腹腔鏡具有較為清晰的視角，能放大病灶，進而易于對細微病灶的觀察。腹腔鏡優(yōu)勢眾多，現(xiàn)已作為EMs診斷以及分期的金標準[4]。

另一方面，在腹腔鏡下進行染色檢查具有較高的準確性，能顯著減少輸卵管通液術(shù)中產(chǎn)生的假陽性、假陰性。

2.2不孕癥的治療 腹腔鏡在由盆腔病變導致的不孕癥治療中有不可取代的作用。

腹腔鏡在評價盆腔臟器病變的同時，可根據(jù)病變情況采取合適的術(shù)式。常見的手術(shù)種類有：盆腔粘連分解術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、輸卵管造口術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)等等。

腹腔鏡手術(shù)可使盆腔粘連，輸卵管遠端梗阻恢復正常的形態(tài)及生理功能。EMs患者可在鏡下進行手術(shù)來清除病灶，以此恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)，診斷同時兼顧治療。應用腹腔鏡進行不孕癥的診斷與治療，腹腔鏡可將探查區(qū)域放大，由于檢查時利用了氣腹，可獲得清晰的盆腔視野，便于對盆腔實施全方位的觀察，準確定位病灶區(qū)域，并對病變區(qū)域的形態(tài)、部位進行觀察，必要時可取相關(guān)組織進行病理學檢查，藉以明確診斷，并對疾病開展針對性治療，該方法尤其適合于經(jīng)各種檢查均顯示正常，但仍未受孕者。總之，腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復快、手術(shù)成功率高的優(yōu)勢，倘若患者術(shù)后積極接受跟蹤治療，可使受孕率得到大幅提升，為不孕癥重要的診療手段。

3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在不孕癥診療中的應用價值

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次手術(shù)麻醉下，對宮腔和盆腔內(nèi)兩種以上疾病同時進行診治的術(shù)式。對疑有宮腹腔同時病變的患者，可采用聯(lián)合術(shù)式查明病因并進一步治療。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可對不孕癥的病因進行明確，可在直視下進行輸卵管通液以了解輸卵管的形態(tài)及通暢度，并作出相應的治療。對輸卵管近端梗阻或管腔粘連的患者，在宮腔鏡下行輸卵管插管通液術(shù)的治療效果好；而對于盆腔粘連和輸卵管遠端梗阻的患者，腹腔鏡手術(shù)效果較好。宮腹腔鏡聯(lián)合應用的術(shù)式能使診療的有效性顯著提升。

子宮腔肌壁具有薄而血運豐富的特點，在空間小的宮腔內(nèi)進行恢復宮腔形態(tài)的手術(shù)操作，難度將加大，在手術(shù)的過程中易發(fā)生子宮穿孔等損傷。而使用腹腔鏡可監(jiān)護宮腔鏡的手術(shù)操作過程，減少損傷的發(fā)生，可及時吸出腹腔內(nèi)積存的膨?qū)m液，避免發(fā)生液體過度負荷綜合征。另外，腹腔鏡還可觀察子宮的外形，排除畸形子宮[5]。

相關(guān)注意事項：宮腔鏡和腹腔鏡屬于有創(chuàng)檢查，具有手術(shù)風險性，術(shù)前首先應需排除男方的不孕因素，經(jīng)彩超、基礎(chǔ)體溫測定、子宮輸卵管碘油造影、內(nèi)膜活檢等進行篩查，聯(lián)合手術(shù)的適應證是要在宮腔、盆腹腔有同時病變的基礎(chǔ)上，并且條件允許在鏡下治療的；或是經(jīng)過其他相關(guān)檢查尚不能使病因明確，經(jīng)過治療仍不能受孕的患者；對年齡較大的患者可采用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查以便早診斷早治療。

宮腹腔鏡手術(shù)局限性：有報道認為，雖然宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)越性明顯，但對大范圍病變、盆腔廣泛粘連以及輸卵管攣縮者效果不佳，術(shù)后受孕率很低。另外，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)費用較高，在中國范圍的使用尚不能普及。

4 展望內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，針對不同疾病特點的多種腹腔鏡相繼問世：微型宮腔鏡、微型腹腔鏡、輸卵管鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡等的發(fā)展會更多的造福不孕患者。

如果說宮腔鏡是醫(yī)生的另一雙眼，那么微型超聲宮腔鏡被稱為\"火眼金睛\"則一點也不為過，微型宮腔鏡為微型超聲技術(shù)與宮腔鏡技術(shù)的有機結(jié)合，再細微與深層次的病變也將難以遁形。微型宮腔鏡為直徑3.5mm的微型官腔鏡，可經(jīng)人體自然通道進入宮頸內(nèi)進行直接探查，醫(yī)生對子宮病變情況一目了然，通過超聲掃描，可準確獲得子宮壁各層與子宮緣臟器的病變圖像，進一步明確病灶的大小、位置、外觀、范圍，微型超聲探頭可對子宮腔體進行360°掃描，即使直徑小于1mm的病變也難以隱匿，極大地提高了對宮腔疾病診療的準確性，相比于傳統(tǒng)宮腔鏡，其特點是引起的疼痛較輕、檢查結(jié)果質(zhì)量高以及成功率高等優(yōu)點，更適用于沒有手術(shù)經(jīng)歷、經(jīng)估計到達宮腔有一定困難的患者。

微型腹腔鏡為直徑<5mm的腹腔鏡。3mm的微型腹腔鏡其圖像清晰度類似于常規(guī)的腹腔鏡，能做到常規(guī)腹腔鏡對不孕癥診治時所進行的一系列操作。1mm微型腹腔鏡安全性更高、更精確，幫助更遠地定位，在鑒別粘連和腹膜病變中也有一定作用[4，6]。

輸卵管鏡是一種經(jīng)由陰道宮頸路徑對輸卵管的內(nèi)部情況進行檢查的器械。目前輸卵管鏡優(yōu)點明顯，同時缺點尚存。不論怎樣，輸卵管鏡代表了一類微創(chuàng)技術(shù)，可以對輸卵管腔內(nèi)部狀況進行研究。輸卵管鏡的準確性高，在診治和研究方面作用重大，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步，輸卵管鏡的作用必將不斷壯大。

經(jīng)陰道注水腹腔鏡是在B超監(jiān)視下應用Veress針從宮頸下方大約10 mm處進行穿刺進入子直腸子宮陷凹處，連接輸液管后迅速滴入約200～300 mL37℃的生理鹽水。拔出Veress針，經(jīng)由上述穿刺點用Trocar穿刺進入直腸子宮陷凹處，然后將擴張器取出，將微型腹腔鏡置入盆腔觀察。經(jīng)陰道注水腹腔鏡是一種應用腹腔鏡檢查不孕癥的新方式，其優(yōu)點是準確性高、安全、經(jīng)濟、無需全麻、無需住院等，能縮短患者的診療周期，使妊娠率大幅提高，聯(lián)合宮腔鏡使用效果將更佳。

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編輯/哈濤