摘要：針對病案首頁基本信息填寫存在的問題提出相應(yīng)的措施，保證病案首頁填寫的質(zhì)量。對病案首頁基本信息填寫存在問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，查找常見問題有4個方面，和提高病案首頁填寫質(zhì)量的措施。加強(qiáng)各部門監(jiān)管力度，才能使病案首頁填寫更規(guī)范、準(zhǔn)確，更好的提高病案信息，從而提升醫(yī)院管理水平。

關(guān)鍵詞：首頁信息；存在問題；管理措施

病案首頁的基本情況是鑒別患者身份的依據(jù)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，以提高病案質(zhì)量和提高醫(yī)院社會和經(jīng)濟(jì)效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后診斷與治療的總結(jié)，更是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資息的集中。病案首頁各項數(shù)據(jù)的填寫是否正確，不僅直接影響醫(yī)院各種統(tǒng)計報表的真實性、可靠性，也是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等的重要原始法律依據(jù)。因此，確保病案首頁填寫的完整、準(zhǔn)確、及時是很重要的。為了提高我們的病案質(zhì)量和更好實現(xiàn)病案保存，本文就病案首頁患者基本情況部分常見的問題進(jìn)行分析并提出管理措施：

1 常見問題

1.1身份證錯、自編身份證號，或未填寫身份證號。年齡錯：出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一，以致無法確認(rèn)身份證是否有效。戶口只寫某市、某區(qū)、某縣，或只填寫某某路，不具體，使用價值不大；工作單位及地址只填寫單位名稱而無寫單位地址。填寫漏項是較為普遍存在的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到不能作為證據(jù)使用。至少也影響到科研資料的積累和醫(yī)療信息的統(tǒng)計應(yīng)用。分析原因是：[2]①填寫人對病案首頁各項的重要性認(rèn)識不夠，尤其是患者的一般信息，未以應(yīng)有的重視。視其可有可無。②患者入院時對其相關(guān)內(nèi)容采集不全面不細(xì)致。③填寫者在填寫時未仔細(xì)閱讀了解病案的全部內(nèi)容，對已發(fā)生的項目不知曉，不掌握。④提前填寫病案首頁，在患者即將出院前即著手填寫病案首頁，此時病案首頁的部分項目尚未最后確定，如出院時間、住院天數(shù)、出院診斷、部分檢查項目尚未完成等，在提前填寫時，只能暫缺，在患者出院時又未予及時補(bǔ)填而形成漏填。

1.2西醫(yī)主要診斷填寫及選擇不準(zhǔn)確，正確填寫及選擇主要診斷是做好疾病分類統(tǒng)計關(guān)鍵。一個完整疾病診斷部位應(yīng)包括\"疾病原因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)\"四個部分，填寫時，盡可能符合ICD-10的要求。常出現(xiàn)的問題為：①遺漏引起疾病的病因如\"結(jié)核性脊柱后凸，\"未填寫\"結(jié)核性\"病因；②選擇疾病性質(zhì)或部位的特異性不強(qiáng)的診斷，如\"急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血，\"未選擇\"腦出血\"作為主要診斷；③遺漏疾病診斷中的病理類型，如：\"食道下段癌\"遺漏\"鱗狀細(xì)胞癌\"病理診斷；[3]④選擇疾病的某些癥狀作為主要診斷，如：\"急性尿潴留，前列腺肥大\"，未選擇\"前列腺肥大\"作為診斷。出院診斷中，中醫(yī)病（癥）名、癥侯使用不規(guī)范，沒有按有關(guān)命名原則書寫或使用固定中醫(yī)術(shù)語。主病和主癥混肴。這些均影響疾病分類統(tǒng)計的準(zhǔn)確性及信息儲存質(zhì)量

1.3疾病編碼和手術(shù)編碼不準(zhǔn)確，現(xiàn)行的疾病編碼是執(zhí)行的ICD-10編碼，手術(shù)操作編碼為ICD-9-CM-3編碼。國際疾病分類編碼，有嚴(yán)格的規(guī)范要求。因病案首頁診斷術(shù)語或手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，或不完整，必然導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確。

1.4各級簽名漏簽，病案首頁各級醫(yī)師簽名，體現(xiàn)了各級醫(yī)師的技術(shù)崗位責(zé)任，科主任欄則體現(xiàn)管理崗位責(zé)任。如漏簽名則意味該責(zé)任未落實。發(fā)生漏簽名的原因，主要是因為繁忙和責(zé)任心不強(qiáng)。

2管理措施

2.1抓好病案首頁填寫的檢查反饋。病案首頁中各項原始數(shù)據(jù)如實填寫是確保病首頁信息存儲的關(guān)鍵。因此，要建立病案首頁填報制度，制定獎懲措施，對檢查中存在的問題，及時向科室反饋，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對為了追求完成考核指標(biāo)而失實填寫者，一經(jīng)查實，給予嚴(yán)重處理，從組織上進(jìn)一步保證病案首頁計算機(jī)管理的質(zhì)量。

2.2在患者入院時，即應(yīng)按病案首頁要求，全面詢問了解患者的相關(guān)信息資料，并記錄在案以備填寫； 病案首頁填寫患者身份證明部分應(yīng)在入院后即時完成，有關(guān)醫(yī)療情況應(yīng)在患者出院后及時填寫，不能提前填寫。

2.3加強(qiáng)普及ICD-10及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)。由于臨床醫(yī)師對ICD-10中診斷名稱，手術(shù)操作名稱及主要診斷選擇等方面知識掌握不夠，再加上目前我國醫(yī)學(xué)院校中尚未開 ICD-10課程，以及近年來對 ICD-10知識教育產(chǎn)生脫節(jié)，所以，在實際工作中，出現(xiàn)不少問題。雖然部、省關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)均已頒發(fā)，但臨床醫(yī)生對其標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠，這也是出現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)誤填的主要原因之一。因此，醫(yī)院要定期舉行 ICD-10知識醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)習(xí)，并把此內(nèi)容列入新畢業(yè)的醫(yī)生崗前教育之中，逐步掌握 ICD-10及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上提高信息儲存質(zhì)量。

2.4健全和完善病案相關(guān)管理制度，病案管理制度中病案首頁填寫責(zé)任劃分應(yīng)明確，做好科學(xué)、規(guī)范。在完善的制度下減少及避免病案首頁在病案科收回后存在未填或明顯缺項；完善指標(biāo)體系和評估體系，制定科學(xué)合理的病案質(zhì)量指標(biāo)如完整率、及時率、正確率等，對病案首頁的環(huán)節(jié)質(zhì)量、初查質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評估以及對現(xiàn)行制度進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題，隨時對質(zhì)量目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行修改；做好病案首頁質(zhì)控的總結(jié)和反饋，通過對比分析，找出科室 及個人病案填寫質(zhì)量的差距，對病案首頁填寫優(yōu)秀的科室及個人進(jìn)行獎勵，對未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的科室及個人進(jìn)行客觀分析，總結(jié)提高[4]。

住院病案首頁信息濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。做病案首頁信息及時、準(zhǔn)確、完整才可保證首頁信息的高質(zhì)量[5]。加強(qiáng)各部門監(jiān)管力度，才能使病案首頁填寫更規(guī)范、準(zhǔn)確，更好的提高病案信息，從而提升醫(yī)院管理水平。

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[5]沈艷玲.劉才華.斯琴.新版病案首頁填寫存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國病案，2012，13（7）：20-21.

編輯/許言