摘要：目的 探討造成青年缺血性腦卒中的主要病因以及危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床對高危人群的干預(yù)。方法 選擇2009年1月～2013年7月我院收治的青年卒中患者56例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 青年缺血性腦卒中的病因和危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜，最為常見的是高血壓病和吸煙。結(jié)論 青年缺血性卒中相對預(yù)后較好，積極采取青年缺血性腦卒中的預(yù)防干預(yù)措施，降低病因和危險(xiǎn)因素的發(fā)生是減小青年缺血性腦卒中發(fā)病率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：中青年缺血性腦卒中；病因；危險(xiǎn)因素

隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，青年缺血性腦卒中發(fā)病率有逐年上升的趨勢，發(fā)病年齡越來越年輕的趨勢，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道認(rèn)為<45歲的腦卒中占全部腦卒中9.77%，以缺血性腦卒中為主，男性居多[1]。國外相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，18～45歲腦卒中占全部腦卒中的10%～14%[2]，缺血性腦卒中發(fā)病率較高，占全部的81.2%[3]。青年缺血性卒中病因的復(fù)雜性、腦血管結(jié)構(gòu)的改變必然有與老年人不同的特點(diǎn)。本文對江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的56例青年缺血性腦卒中患者病因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，以期待能為防治青年缺血性腦卒中提供相應(yīng)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 入選患者全部來自于2009年1月～2013年7月我院收治的急診缺血性腦卒中患者，年齡18～45歲，符合1995年全國第4次腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.2方法 全部病例均詳細(xì)記錄了病史，包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙酗酒、心臟病、家族卒中史、病 2 w感染史，行血常規(guī)，血沉，血糖，血脂，肝、腎功能，全胸片，心電圖，頭部CT或MRI檢查。

2結(jié)果

2.1年齡與性別 本組56例中，年齡22～45歲，其中男性36例，女性20例，男女比例為1.8∶1。年齡22～45歲，平均年齡38.4歲。以35歲為分界點(diǎn)，22～35歲共有12例，男7例，女5例；35～45歲44例，男29例，女15例。兩個(gè)年齡段患者的男女比例沒有顯著性差異（P>0.05）。

2.2病因及危險(xiǎn)因素分析，見表1。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果并伴有以下特點(diǎn)：①患者可能同時(shí)存在多個(gè)病因或危險(xiǎn)因素，如同時(shí)患有高血壓病和高脂血癥的患者有11例。患有高血壓病的吸煙者9例、酗酒者7例，且均為男性。占患高血壓病的男性比例分別為50%和38.9%。②由于不良生活習(xí)慣、疾病譜等因素導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素呈現(xiàn)出和性別有關(guān)，如酗酒、吸煙者多為男性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腦梗死的患者多為女性。③有家族高血壓病史的8例患者中有5例患有高血壓。④有同型半胱氨酸檢驗(yàn)記錄的12例患者中只有4例患者出現(xiàn)同型半胱氨酸偏高，且均不符合H型高血壓診斷。⑤頸動(dòng)脈狹窄、糖尿病患者多半有高血壓或高脂血癥。

3討論

關(guān)于青年卒中的年齡限定諸多文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不一，廣泛定義為不到40歲，45歲，50歲。本研究選取18～45歲的年齡限制，根據(jù)世界衛(wèi)生組織將年齡<45歲的患者歸入青年患者。入組的青年缺血性腦卒中患者，除了一些傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素諸如高血壓、吸煙、酗酒、血脂異常、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化等主要危險(xiǎn)因素，還出現(xiàn)了一些新的危險(xiǎn)因素，如顱內(nèi)血管畸形、家族遺傳病史，高同型半胱氨酸血癥，凝血功能異常，自身免疫性疾病等。王云霞等[4]等對45歲以下青年腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的meta分析結(jié)果顯示，高血壓病的OR值為6.60，為首要危險(xiǎn)因素，高脂血癥和吸煙的OR值分別為4.86和2.20。本研究結(jié)果顯示高血壓、吸煙和脂質(zhì)代謝紊亂是青年缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，因此在積極地臨床干預(yù)措施顯得尤為重要。

3.1高血壓病 Putaala[5]認(rèn)為<35歲青年患者的病因多為夾層動(dòng)脈瘤、心源性栓塞、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病和高凝狀態(tài)等多種原因，>35歲的青年患者則以傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為其主要發(fā)病原因。國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示[1]青年腦卒中患者高血壓病占38%，顯示高血壓是青年卒中的首位危險(xiǎn)因素。如本組患者有高血壓29例占51.8%，符合相關(guān)報(bào)道。已上報(bào)到均只考慮到病因和危險(xiǎn)因素的獨(dú)立性，隨著現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)展，我們應(yīng)該注意到各種病因和危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，如血壓過高，血流對血管壁的沖擊會(huì)損害血管內(nèi)膜，內(nèi)皮的功能受到損傷后，血液中的脂質(zhì)更加容易沉積在血管壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。反之，發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化的血管正常舒張功能減弱，血管壁的僵硬度增加，血壓又會(huì)升高，二者之間互為因果，形成惡性循環(huán)。所以許多危險(xiǎn)因素和病因相互作用，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，所以在控制高血壓基礎(chǔ)上，積極的動(dòng)脈粥樣硬化治療也顯得尤為重要。

3.2吸煙 大量證據(jù)表明吸煙和酗酒是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者也是重要的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，吸煙和被動(dòng)吸煙都會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。INTERSTROKE研究[6]表明吸煙是所有地區(qū)及人中卒中事件中最顯著的危險(xiǎn)因素，并且卒中事件發(fā)生率與每日吸煙量呈正相關(guān)，導(dǎo)致的缺血性卒中事件較出血性卒中事件更為明顯。近來日本一項(xiàng)研究顯示，吸煙與腔隙性梗死之間顯著關(guān)聯(lián)，相對危險(xiǎn)度（RR）為2.2。吸煙男性較不吸煙男性發(fā)生缺血性卒中的幾率高出1.6倍，女性也有同樣結(jié)果[7]。由于傳統(tǒng)文化及生活習(xí)慣影響，女性吸煙在我國仍屬少數(shù)。2011年美國卒中二級預(yù)防指南中指出戒煙能降低TIA和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。本研究中有32.14%缺血性腦卒中患者伴有吸煙史，且均未男性。

吸煙可能會(huì)增加血液中纖維蛋白原濃度、促使血小板聚集、增加血液粘度、顯著升高血細(xì)胞比容、抑制纖維蛋白溶解活性以及通過收縮血管使腦內(nèi)血流量減少而加速血栓形成，這些機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，吸煙還可以減少高密度脂蛋白以及直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，作用于白細(xì)胞和腫瘤壞死因子受體促使動(dòng)脈粥樣硬化形成。有人發(fā)現(xiàn)既往吸煙者的動(dòng)脈粥樣硬化在戒煙后存在部分溶解，這可能是與吸煙有關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在戒煙后能夠快速可逆，而其他病理改變?nèi)缏愿腥?、炎性?biāo)記物在戒煙后能持續(xù)多年才逐漸降低。

3.3血脂代謝紊亂 總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterin，LDL-C），為反映血脂代謝情況的三大指標(biāo)，國外進(jìn)行的缺血性腦卒中Ⅱ級預(yù)防研究顯示，他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中的發(fā)生的危險(xiǎn)減少[8]。他汀類藥物的作用主要是降低TC和LDL-C，大劑量時(shí)可以減少血中TG的水平，但對總的能量代謝無大影響。Ebinger[9]等人選取德國DETECT研究中的6621例為研究對象，旨在分析TG水平與缺血性腦卒中的關(guān)系。隨訪4～5年，COX回歸結(jié)果顯示女性餐后TG水平與缺血性腦卒中有關(guān)，且餐后TG水平每升高1SD，缺血性卒中發(fā)生率增加30%（95%CI 1.1～1.6，P<0.01）；TG水平每升高89 mg/dL，缺血性腦卒中發(fā)生率增加20%（95%CI 1.1～1.4，P<0.01）。值得注意的是調(diào)整年齡后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對血脂調(diào)控在青年卒中的治療也需要得到重視。Law[10]等對9項(xiàng)隊(duì)列研究和58項(xiàng)有關(guān)卒中的研究進(jìn)行分析，結(jié)果表明：他汀類藥物降低LDL水平平均達(dá)1.8 mmol/L，缺血性卒中危險(xiǎn)性下降17%。說明在血脂的調(diào)控上，降低TG和LDL-C后，對缺血性卒中得到了明顯的療效，認(rèn)識(shí)到高脂血癥是缺血性卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

以上3個(gè)重要危險(xiǎn)因素其實(shí)最終都會(huì)影響到動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)也要注意到糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等都會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

3.3其他 本組數(shù)據(jù)顯示：青年卒中與高血壓、吸煙、血脂代謝紊亂、頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、家族史相關(guān)，并以前3者為著。而心臟病、高纖維蛋白原、顱內(nèi)動(dòng)脈畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常雖然例數(shù)較少，可能與本組樣本量較少有關(guān)，但仍應(yīng)重視，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多見于年輕女性，是一種未明原因的累積多個(gè)系統(tǒng)臟器的自身免疫性疾病，易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為25%～75%，其中神經(jīng)系統(tǒng)病變是僅次于激發(fā)感染的第二大死因，病死率為7%～40%。狼瘡性腦?。↙EE）是SLE引起的腦損害，導(dǎo)致多樣的臨床表現(xiàn)[11]，其中以腦梗死常見。除家族史及性別為不可控制因素外，余者皆可通過合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免不良嗜好、預(yù)防治療原發(fā)病等積極的Ⅰ級預(yù)防等方式來降低發(fā)病率甚至可以避免發(fā)生。

綜上，青年缺血性腦血管病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素十分復(fù)雜，且各種危險(xiǎn)因素之間又互為因果，使病情進(jìn)一步加重，受各種技術(shù)條件影響，對許多可能的危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步深入研究。仔細(xì)評價(jià)危險(xiǎn)因素，積極尋找病因，使病因不明的病例減少到最低程度，加強(qiáng)預(yù)防及針對病因的治療，以提高診斷率、治愈率，減少致殘率。

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編輯/張燕