摘要：目的 探討高危因素對葡萄胎后惡變的影響。方法 分析比較有高危因素與無高危因素葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）的臨床特點。結(jié)果 75例惡變病例中有高危因素59例，無高危因素16例。先期葡萄胎合并各種高危因素組的惡變率明顯高于未合并高危因素組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有無高危因素葡萄胎后GTN距先期妊娠時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。除陰道流血外，有高危因素的GTN患者出現(xiàn)其他癥狀明顯多于無高危因素的GTN患者，有無高危因素葡萄胎后GTN患者GTN分期的分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），預后評分為高危GTN患者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。有無高危因素低危GTN組中初次治療使用MTX單藥方案緩解率差異無統(tǒng)計學意義，改為ACTD方案后緩解率差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 對葡萄胎患者高危因素進行正確評估，及時行預防性化療或手術(shù)，葡萄胎后GTN患者對其高危因素結(jié)合FIGO分期及WHO改良預后評分進行評估，以選擇合適的化療方案及療程、手術(shù)時機及病例.重視葡萄胎的高危因素有助于診治GTN和提高療效。

關(guān)鍵詞：高危因素；葡萄胎；惡變影響；臨床分析

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞腫瘤，大部分可經(jīng)清宮治愈，但部分病例可發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。據(jù)報道，完全性葡萄胎惡變率約為20%，部分性葡萄胎的惡變率為0%～11%不等[1]。但當存在一些高危因素時，惡變率則明顯增加。對有惡變高危因素的患者在發(fā)生惡變前，進行單藥的預防性化療，可以使總體惡變率明顯下降，但其中仍有部分患者，預防性化療失敗，出現(xiàn)了血清b-hCG水平未呈對數(shù)下降或出現(xiàn)上升，發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，需改用治療性雙藥或多藥聯(lián)合的方案。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析497例葡萄胎患者的臨床資料并進行隨訪，隨訪過程中出現(xiàn)惡變的75例，未惡變者422例。

1.2研究方法 觀察分析指標：①先期葡萄胎妊娠情況：年齡、HCG值、子宮大小與孕周關(guān)系、卵巢黃素囊腫大小、有無重復性葡萄胎；②葡萄胎后GTN距先期妊娠時間；③葡萄胎后GTN臨床表現(xiàn)；④先期葡萄胎有無預防性化療及或手術(shù)；⑤GTY分期及預后評分；⑥治療效果。

高危因素包括：年齡>40歲、血HCG≥105U/L、子宮大于停經(jīng)月份、卵巢黃素化囊腫>6 cm、重復葡萄胎。

2結(jié)果

高危因素而行預防性化療的初治葡萄胎患者共23例，其中11例患者單藥預防性化療成功，12例患者單藥預防性化療失敗，在治療19～94d（中位數(shù)為62.5d）后改用多藥的聯(lián)合化療方案。單因素分析發(fā)現(xiàn)，僅有清宮前的血b-hCG水平在兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義。ROC分析表明，曲線下面積為0.773，當用75～104 mIU/ml的血b-hCG水平為截距值時，能夠區(qū)別預防性化療成功和失敗的可能性，其特異性為90.9%，敏感性為58.3%。在本研究的預防性化療成功組中，>75萬的患者占9.1%（1/11），在預防性化療失敗者中，>75萬的患者占66.6%（8/12），兩者相比具有統(tǒng)計學意義（P=0.009）。

3討論

3.1葡萄胎的預防性化療 目前，大多數(shù)學者認為葡萄胎惡變的高危因素包括以下幾點：年齡40～19歲，子宮明顯大于停經(jīng)月份，卵巢黃素化囊腫6cm，以及有關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥[2]。對于具有一項或幾項高危因素的患者，預防性化療能顯著降低惡變率，尤其是對于隨診困難的患者，更具有臨床意義。

預防性化療通常是指在葡萄胎清宮前或清宮后短時間內(nèi)為預防惡變而給予的單藥單療程的化療，國外文獻報道多采用Act D或MTX。在隨機對照試驗中，采用MTX單藥化療及應(yīng)用四氫葉酸解救，葡萄胎高危患者接受預防性化療組與對照組相比，惡變發(fā)生率為47.4%及14.3%；而在低危組患者中，兩組間惡變率無差異，證實了葡萄胎預防性化療可以降低高危葡萄胎患者滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生率。在雙盲、隨機對照的前瞻性研究中，預防性化療組在葡萄胎清宮后1w給予Act-D化療1程，結(jié)果顯示與對照組相比，GTN的發(fā)生率降低了72.4%。

但是，預防性化療一直有很大爭議。其主要原因在于高危的葡萄胎患者僅有50%可能進展為惡性病變，因此僅有50%的高?；颊呖墒芤嬗陬A防性化療。而且，預防性化療有造成化療耐藥的可能。因此有學者提出了在葡萄胎高?；颊咧羞M行選擇性\"早期化療\"的方法；與預防性化療不同，早期化療的對象為進一步篩選出來的更高危的葡萄胎患者，開始時間為葡萄胎清宮1w內(nèi)，并且化療療程持續(xù)至b-hCG水平降至正常。進行早期化療與未化療組相比，惡變率分別為0和63.2%。

3.2清宮前的血清b-hCG水平仍然是較好的預后指標，兩組的平均值分別為469144.0 mIU/ml、768044.4mIU/ml，統(tǒng)計學上有顯著性差異。ROC分析用于尋找截距值及評價診斷指標，診斷指標的準確性以曲線下面積來衡量，面積>0.75則說明此診斷標準為好的預測指標。我們使用SPSS軟件繪制出ROC曲線，曲線下面積為0.773，提示以b-hCG值作為預測預防性化療的效果是個較好的指標。鑒于本研究中尋找這個指標截距值的意義在于找出使用單藥化療很可能會失敗的患者，從而可以對這些患者直接應(yīng)用雙藥或多藥的治療性化療方案，以縮短治療時間、避免耐藥發(fā)生，因此，此時高的特異性比敏感性重要；我們選擇了特異性高同時兼顧敏感性的截距值75～104 mIU/ml，其相應(yīng)的特異性為90.9%，敏感性為58.3%。也就意味著，如以血清b-hCG水平75萬mIU /ml作為預測標準，高于此水平的患者中約90%使用單藥預防性化療會失敗 。另外，本研究還顯示，預防性化療失敗組的患者中，血b-hCG值降至正常的時間明顯長于成功組，且失敗組中使用單藥治療的時間為62.5d。因此，對于需要預防性化療的難以隨診的患者，為避免單藥預防性化療造成的治療時間延長及潛在的耐藥風險，可考慮對于清宮前血b-hCG水平高于75～104 mIU/ml的葡萄胎患者，直接給予雙藥或多藥的聯(lián)合化療。

參考文獻：

[1]潘丹，錢建華，PAN DanQIAN Jianhua.高危因素對葡萄胎后惡變影響的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011（8）.

[2]耿碩，馮鳳芝，向陽，等.有惡變高危因素的葡萄胎患者預防性化療的結(jié)局及臨床特點分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011（1）.

編輯/申磊