[摘要] 目的 研究肇慶市城區(qū)及周邊城鄉(xiāng)危重新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的方法與措施，并對其救治危重新生兒的效果評價。 方法 對我院經(jīng)院前急救與轉運的321例危重新生兒的臨床資料進行回顧性研究，同時選取300例自行轉運的危重新生兒作為對照，對比兩組患兒的預后，并對轉運以及轉運過程中的急救措施進行分析，以求總結出危重新生兒院前急救與轉運的最佳方法。 結果 本組病例轉運成功率為100%、轉運途中死亡率為0%，患者轉至NICU后總治愈率為92.52%、放棄治療率為4.98%和死亡率為2.49%。 結論 院前急救與轉運對降低危重新生兒死亡率和致殘率起到了積極有效的作用，它不但優(yōu)化醫(yī)療資源，而且還提高了轉運網(wǎng)絡中基層醫(yī)務人員對危重新生兒的醫(yī)療急救技術，減輕基層醫(yī)務人員風險，減少醫(yī)療糾紛。

[關鍵詞] 危重新生兒； 院前急救；轉運網(wǎng)絡；效果評價

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0022-04

Study on evaluation of the practice and effect of pre-hospital first aid and transfer network for neonates with critical conditions

HUANG Wei ZENG Qiaoping

Duanzhou District Maternal and Child Health Care Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing 526040， China

[Abstract] Objective To study the methods and measures of pre-hospital first aid and transfer network for neonates with critical conditions in the downtown of Zhaoqing City and surrounding urban and rural areas and evaluate its effect in rescuing neonates with critical conditions. Methods A retrospective study was conducted on the clinical data of 321 neonates with critical conditions who received pre-hospital first aid and transfer in our hospital. Another 300 neonates with critical conditions who received voluntary transfer were selected as controls. The prognosis was compared between two groups. The study evaluated the transfer and first-aid measures applied during transfer in order to summarize the best approach of pre-hospital first aid and transfer for neonates with critical conditions. Results As for the group with pre-hospital first aid and transfer， the transfer success rate was 100%， the mortality rate during transfer was 0%， the total cure rate after transfer to NICU was 92.52%， the treatment abandoning rate was 4.98% and the mortality rate was 2.49%. Conclusion Pre-hospital first aid and transfer play a positive and effective role in reducing the mortality rate and disability rate for neonates with critical conditions. It not only optimizes medical resources， but also improves the medical and first-aid technologies for neonates with critical conditions among grassroots medical staffs within the transfer network， mitigates risks of grassroots medical staffs and reduces medical disputes.

[Key words] Neonates with critical conditions； Pre-hospital first aid； Transfer network； Effect evaluation

危重新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的建立是新生兒醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)[1]。新生兒院前急救是指新生兒出生即刻在產(chǎn)房進行急救，以及在一級和二級新生兒醫(yī)療單位進行的處理。新生兒轉運是指將產(chǎn)房、一級和二級新生兒醫(yī)療單位的危重新生兒轉運到三級新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）。及時的院前急救與安全轉運，能第一時間為患兒進行生命救護，改善了患兒疾病預后和遠期生命質量。我院于1998年1月建立了院前急救與轉運網(wǎng)絡系統(tǒng)，這是肇慶市城區(qū)最早開展此項工作的單位。本文將我院2010年1月～2012年12月院前急救與轉運網(wǎng)絡的321例危重新生兒的臨床資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我院NICU2010年1月～2012年12月共轉運危重新生兒321例作為轉運網(wǎng)絡組，其中男212例，占66.04%，女109例，占33.96%；日齡<24 h 257例，占80.06%，24～72 h 39例，占12.15%，>72 h 25例，占7.79%；胎齡：25～30周7例，占2.18%，>30～34周35例，占10.90%，>34～37周58例，占18.07%，>37周221例，占68.85%；出生體重：<1000 g 7例，占2.18%，1000～1500 g 30例，占9.35%，>1500～2500 g 64例，占19.94%，>2500～4000 g 218例，占67.91%，>4000 g 2例，占0.62%。同時隨機抽取2010年1月～2012年12月通過基層醫(yī)院或由家長直接抱送入我院NICU危重新生兒300例作為自行轉運組，男195例，女105例，其中足月兒249例，早產(chǎn)兒51例。300例危重新生兒中，入院途中死亡3例，入院時因病情嚴重，合并有先天性疾病，經(jīng)多方搶救無效，24 h內(nèi)死亡15例；入院后治療3 d因病情加重，要求放棄治療自動出院20例。

1.2 新生兒常見急癥的院前急救及轉運指征

①新生兒窒息；②呼吸窘迫綜合癥；③新生兒先天性心臟??；④新生兒缺血缺氧性腦病；⑤新生兒胃腸急癥；⑥新生兒高膽紅素血癥；⑦內(nèi)分泌與代謝急癥；⑧新生兒重癥感染；⑨血液系統(tǒng)疾??；{10}新生兒產(chǎn)傷；{11}新生兒外科急癥；{12}早產(chǎn)兒和極低體重兒。

1.3轉運方法

1.3.1 人員構成 由我院NICU專業(yè)醫(yī)師和新生兒科護士和專職救護車司機組成救護和轉運小組。

1.3.2 轉運設備 急救車內(nèi)設有氧氣、高頻呼吸機、新生兒轉運暖箱、微量血糖儀、電動吸引器、新生兒喉鏡、氣管導管、氣囊面罩、復蘇囊、新生兒轉運暖箱、微量血糖儀、電動吸引器、多功能心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、移動電話和急救物品等。

1.3.3 轉運網(wǎng)絡 以肇慶市端州區(qū)婦幼保健院NICU為院前急救與轉運網(wǎng)絡中心，與肇慶市城區(qū)及周邊各級醫(yī)療機構的婦產(chǎn)科、兒科建立院前急救與轉運網(wǎng)絡。其最大輻射半徑為70 km，單程轉運時間約1 h實施轉運。

1.3.4轉運流程 結合新生兒轉運的臨床實踐經(jīng)驗，按以下院前轉運流程：①NICU設24 h專線電話，接到轉出醫(yī)院求助電話；②電話中大概了解新生兒基本病情，并指導求助醫(yī)院盡其所具備的條件，先做必要的初步搶救，完善轉運準備；③立即通知院前急救值班醫(yī)師、護士和司機立即出車；④轉運隊伍出發(fā)；⑤現(xiàn)場急救。轉運隊伍立即出發(fā)前往求助醫(yī)院，指導或參與當?shù)蒯t(yī)院搶救；⑥轉運前準備。在進行了初步搶救后，病情較穩(wěn)定、完善轉運條件后進行轉運；⑦作好轉運前的交班。當?shù)蒯t(yī)院應完善記錄患兒的初步救治過程，包括使用過的搶救器械、藥物等，向轉運醫(yī)護人員詳細交代其有關注意事項。轉運醫(yī)護人員接到患兒后，對患兒進行基本檢查并觀察病情；⑧家屬談話。與求助醫(yī)生共同向家長詳細告知患兒的病情，包括經(jīng)過初步救護后患兒的病情，轉運途中可能發(fā)生的風險，患兒家屬詳細了解患兒病情并簽字確認轉運同意書后進行轉運。轉運同意書做為醫(yī)療文書備案[2]；⑨轉運過程加強監(jiān)護，維護生命體征穩(wěn)定。要有安全措施預案、途中患者處理、與NICU聯(lián)系、有病情變化、即用車載救護設備進行搶救、并電話通知我院NICU，做好相關搶救準備；⑩接入我院NICU；{11}轉運后做好轉運記錄和交接班工作。包括轉出醫(yī)院的初步救治過程的詳細記錄、轉運同意書、轉運過程中的救治監(jiān)護記錄，對病情進行評估，總結經(jīng)驗教訓，提高轉運質量[3]，321例均符合危重新生兒評分標準[4]。

1.4 轉運過程救護方法

清理氣道分泌物，鼻導管或頭罩吸氧，復蘇囊加壓給氧，氣管插管術及用車載轉運呼吸機輔助呼吸，保持氣道通暢。建立靜脈通道，插鼻胃管，置新生兒轉運溫箱保暖。監(jiān)測體溫、血糖、監(jiān)測生命體征。低血糖者給予10%葡萄糖液輸液泵輸入；驚厥者給予苯巴比妥；顱內(nèi)壓增高時，予以脫水劑；酸中毒時在保持呼吸道通暢的基礎上，予適當補充碳酸氫鈉。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1主要疾病構成及轉歸

321例危重新生兒轉運至本院NICU，途中無死亡，轉運成功率100%。321例中治愈、好轉297例，占92.52%，放棄治療16例，占4.98%，死亡8例，占2.49%。轉運病種前10位是：①早產(chǎn)兒79例，占24.61%；②新生兒窒息59例，占18.38%；③新生兒吸入性肺炎55例，占17.13%；④新生兒肺炎25例，占7.79%；⑤新生兒黃疸21例，占6.54%；⑥新生兒高膽紅素血癥20例，占6.23%；⑦新生兒咽下綜合征9例，占2.80%；⑧低體重兒8例，占2.49%；⑨新生兒肺透明膜病6例，占1.87%；⑩新生兒肺出血4例，占1.25%（合計286例，占89.10%）。

隨機抽取2010年1月～2012年12月通過基層醫(yī)院或由家長直接抱送入我院NICU危重新生兒300例資料，男195例，女105例，其中足月兒249例，早產(chǎn)兒51例。300例危重新生兒中，入院途中死亡3例，入院時因病情嚴重，合并有先天性疾病，經(jīng)多方搶救無效，24 h內(nèi)死亡15例；入院后治療3 d因病情加重，要求放棄治療自動出院20例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，自行轉運組的放棄、死亡率明顯高于轉運網(wǎng)絡組（χ2=4.648，P<0.05），見表1。

表1 轉運網(wǎng)絡組與自行轉運組預后比較

2.2轉運危重新生兒的日齡與轉歸

6 h內(nèi)轉運129例（占40.19%），治愈、好轉123例，治愈率為95.35%；與其他轉運日齡相比，其治愈率相對較高。與生后6 h轉運相比，生后24～48 h放棄治療率最高為7.69%；48 h后轉運病例死亡數(shù)顯著增加（χ2=21.260，P<0.01），見表2。

2.3 2010～2012年院前急救與轉運危重新生兒情況

2012年轉運危重新生兒人數(shù)已占我院NICU住院人數(shù)的8.36%，且院前急救與轉運危重新生兒死亡率有逐漸下降趨勢，見表3。

表3 2010～2012年轉運危重新生兒情況

2.4遠期效果評價

對危重新生兒及時的院前急救與安全轉運，能第一時間為患兒進行生命救護，改善了患兒疾病預后和遠期生命質量。它不但運用了新生兒科的專業(yè)技術和合理使用急救設備，而且使危重新生兒獲得及時全面的診治和護理，提高搶救質量，降低死亡率，增加NICU的病床使用率，又避免在轉運途中因病情變化錯失了及早搶救時機而造成的嚴重后果，有效的降低新生兒死亡率和致殘率。通過研究我們知道，對危重新生兒很有必要進行早期干預，減少繼發(fā)性的損害，將有助于改善預后及早日康復。所以，在遠期隨訪過程中我們將與綜合醫(yī)院的神經(jīng)科、理療科、五官科和小兒康復中心等有關科室密切配合，將隨訪中發(fā)現(xiàn)的聽力和智力障礙的危重新生兒及時轉給有關科室進行早期干預治療，提高預后不良的轉運危重新生兒的生存率和生存質量，達到優(yōu)生優(yōu)育的目標。

3討論

3.1危重新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的主要優(yōu)勢

當今我國新生兒急救醫(yī)學快速發(fā)展，新生兒病死率較以往有下降趨勢，以NICU為核心的地區(qū)性新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的形成，促進了新生兒急救醫(yī)學的重大發(fā)展[5]?，F(xiàn)階段，我國大多數(shù)醫(yī)院都是根據(jù)當?shù)貙嶋H情況采取“接收醫(yī)院轉運”模式。新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡相當于主動把“流動的NICU送到危重新生兒身邊”，使基層醫(yī)院與三級醫(yī)院NICU緊密聯(lián)系起來，是一種有組織，有計劃的雙程轉運系統(tǒng)[6]。我國北京、上海、廣州、湖南等地已先后建立了區(qū)域性危重新生兒轉運網(wǎng)絡。危重新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的主要優(yōu)勢有：①因為基層醫(yī)院和部分綜合醫(yī)院缺乏新生兒專業(yè)技術人員、急救設備和搶救經(jīng)驗，新生兒急救轉運系統(tǒng)使危重新生兒在第一時間獲得救治，并可指導基層醫(yī)院醫(yī)師搶救治療及現(xiàn)場復蘇，同時還增加了危重新生兒家屬繼續(xù)治療的信心。②基層醫(yī)院對危重新生兒初步搶救處理后，使患兒病情相對穩(wěn)定，為進一步救治創(chuàng)造條件，同時基層醫(yī)院醫(yī)師在上級新生兒專業(yè)醫(yī)師指導下診治水平不斷提高[7]。③簡化了轉運流程，必要時可實行先搶救后補交費，使危重新生兒快速進入NICU進行搶救，爭取了最佳的搶救時間。④新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡由我院負責指揮轉運，擁有專業(yè)的轉運團隊，保障了基層醫(yī)院轉運質量安全問題，增加危重新生兒來源，使NICU專業(yè)技術和搶救設備得到最大有效發(fā)揮作用，醫(yī)療資源充分整合利用，充分發(fā)揮了我院NICU的優(yōu)勢，實現(xiàn)了資源共享。實踐證明建立危重新生兒區(qū)域性院前急救與轉運網(wǎng)絡是勢在必行的。

3.2院前急救與轉運網(wǎng)絡工作總結與思考

我院是肇慶市城區(qū)最早開展新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的醫(yī)院，成績顯著。本研究顯示，本組321例危重新生兒轉運，無死亡病例，轉運成功率達100%。危重新生兒以早產(chǎn)兒、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒窒息占大多數(shù)，與其他地區(qū)調查顯示疾病譜相同[8]。危重新生兒的日齡、疾病的治療效果與轉運時間存在一定的關系：新生兒日齡越小，轉運時間越早，治愈率就越高，死亡率就越低（P<0.01）。因此，我們建立的新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡能第一時間快速給予患兒搶救治療，減少了患兒的繼發(fā)損傷，改善了危重新生兒經(jīng)搶救治療后的生存質量。 本組少數(shù)家屬由于患兒經(jīng)搶救治療后并發(fā)癥較多，疾病預后差或由于經(jīng)濟困難原因而選擇放棄治療，生后24～48 h放棄治療率最高為7.69%。轉入患兒生后大于48 h死亡數(shù)高于生后48 h內(nèi)（P<0.01），說明及時轉運救護使危重新生兒疾病能夠得到及時有效救治，更好地減少傷殘及改善預后。通過多年的實踐我們總結得知，新生兒院前急救以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主，說明新生兒院前急救與轉運網(wǎng)絡的工作重點今后應該放在缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級基層醫(yī)院。此外，我們還注意把院前急救與轉運網(wǎng)絡機制和衛(wèi)生部在農(nóng)村實施的“降消項目”聯(lián)系起來，將網(wǎng)絡覆蓋范圍不斷擴大，減少盲點，避免多次轉運而耽誤患兒的治療時機。

3.3院前急救與轉運成功的關鍵

多年的臨床實踐經(jīng)驗總結出轉運成功的關鍵是轉運前穩(wěn)定病情，把握轉運時機。它依賴于：①有經(jīng)驗的、設備齊全的、新生兒專業(yè)的轉運隊伍；②熟練掌握新生兒各類操作技術；③轉運前對患兒進行新生兒危重病例評分，嚴格評估患兒的病情情況，科學確定轉運方案，是評價患兒危重程度是否能夠轉運的指征；④現(xiàn)場救護為轉運成功奠定基礎，轉運前做好初步救護處理，使患兒病情較穩(wěn)定，適于轉運；⑤保持呼吸道通暢，適當放寬氣管插管指征；⑥建立有效靜脈通道，及時糾正低血糖、低體溫、酸中毒；⑦轉運途中的救護十分重要，應進行監(jiān)測生命體征，嚴密觀察患兒病情變化，維持生命體征穩(wěn)定，病情變化隨時搶救處理；⑧與我院NICU保持移動電話聯(lián)系，開通的綠色救護通道，使危重新生兒快速進入NICU進行搶救[9]；⑨入院后應按病情輕重做好分類和診治工作?？傊瑸榱诉_到有序成功轉運的目的，需要有計劃地協(xié)調有關各方面，很好地分工協(xié)作，是成功開展危重新生兒轉運工作的重點。

我院的院前急救與轉運網(wǎng)絡有效地降低了危重新生兒死亡率和致殘率，有效提高了患兒的搶救成功率，它不但優(yōu)化醫(yī)療資源，而且還提高了轉運網(wǎng)絡中基層醫(yī)務人員對危重新生兒的醫(yī)療急救技術，減輕基層醫(yī)務人員醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛。同時我們還加強對轉運網(wǎng)絡中基層醫(yī)務人員培訓學習新生兒急救復蘇技術，及時向基層醫(yī)院進行轉運病例治療結果反饋，指導學習交流，有利于基層醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展，也減輕了家長的經(jīng)濟負擔，使更多的危重新生兒得到及時的救治，從而降低新生兒死亡率。

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（收稿日期：2014-09-29）