[摘要] 目的 探討高通量血液透析（HFHD）聯(lián)合血液灌流（HP）對(duì)血清甲狀旁腺素（PTH）和血清白蛋白（ALB）的影響。 方法 選取30例維持性低通量血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)FHD和HFHD+HP兩組，每組各15例，LFHD組予常規(guī)低通量血液透析，每周三次；HFHD+HP組予每?jī)芍?次常規(guī)低通量透析，每?jī)芍芤淮蜨FHD+HP治療，于0個(gè)月、12個(gè)月分別檢測(cè)兩組的血清Ca2+、P3+、iPTH、ALB的濃度。 結(jié)果 治療12個(gè)月后，兩組比較發(fā)現(xiàn)：HFHD+HP組的iPTH明顯下降，ALB明顯升高（P<0.05），LFHD組的iPTH、ALB無明顯變化（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組的P3+，hs-CRP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ca2+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 HFHD聯(lián)合HP治療能有效清除MHD患者的PTH，長(zhǎng)期應(yīng)用可以升高血清ALB，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 高通量血液透析；血液灌流；甲狀旁腺素；血清白蛋白

[中圖分類號(hào)] R459.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0026-04

Effects of high-flux hemodialysis combined with hemoperfusion on serum PTH and ALB in maintenance hemodialysis patients

LIU Fang ZHANG Xiaoli LI Duntong HAN Xiaoyan FU Lili LIU Mo SHI Jianchun LIU Hongwei LUO Rui

Department of Emergency， the Fourth Hospital of Harbin City， Harbin 150026， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of high-flux hemodialysis（HFHD） combined with hemoperfusion （HP） on parathyroid hormone（PTH） and serum albumin（ALB）. Methods A to 30 patients treated with maintenance low-flux hemodialysis with secondary hyperparathyroidism were included in the study. All patients were randomly divided into two groups： low flux hemodialysis group（LFHD， n=15） and high flux hemodialysis combined with hemoperfusion group（HFHD+HP， n=15）. For LFHD group， patients accepted LFHD treatment 3 times per week. For HFHD+HP group， patients were treated with HFHD+HP once every two weeks， additionally， patients in HFHD+HP group underwent LFHD treatment 5 times per two weeks. Serum calcium， phosphorus， iPTH and albumin（ALB） were tested between the two groups at zero and twelfth month after treatment. Results The level of iPTH decreased and the level of ALB increased significantly in HDHP+HP group compared to the LFHD group（P<0.05） after 12 months of treatment. The level of iPTH and ALB had no significant differences（P>0.05）. After treatment， the level of P3+， hs-CRP of HFHD+HP group decreased， there was significant difference（P<0.05）. There was no significant difference of serum calcium between two groups （P>0.05）. Conclusion HDHP combined with HP therapy may effectively remove PTH and increase ALB in maintenance hemodialysis patients.

[Key words] High-flux hemodialysis； Hemoperfusion； Serum parathyroid hormone； Serum albumin

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發(fā)癥之一[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生率約占尿毒癥并發(fā)癥的60%～80%，主要特征為甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）升高和鈣磷代謝失衡，可導(dǎo)致全身多器官組織損害，如心血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)異常、皮膚瘙癢、骨痛、骨骼畸形等，從而增加了MHD患者的致殘率和死亡率。在SHPT的治療方面，藥物治療研究居多，但通過血液凈化方式來清除較高的PTH報(bào)道較少。常規(guī)低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD）對(duì)血液中的小分子物質(zhì)清除率較高，對(duì)MHD患者體內(nèi)分子量>300 D 的大中分子物質(zhì)的清除率較低，導(dǎo)致患者血液內(nèi)PTH、β2-MG 等物質(zhì)蓄積[3]。PTH，是含有84個(gè)氨基酸殘基的直鏈多肽，分子量為9500 D，屬大分子，故不能通過LFHD清除。高通量血液透析（high flux hemodialysis， HFHD）采用人工合成膜、孔徑大、通透性高、對(duì)溶質(zhì)吸附力強(qiáng)，與LFHD比較，可加大對(duì)中大分子毒素的清除[4]。有報(bào)道HFHD對(duì)血清PTH的清除效果明顯優(yōu)于LFHD[5，6]。血液灌流的原理是利用血液與灌流器表面的吸附材料接觸產(chǎn)生吸附作用，將血液中的毒素清除，對(duì)分子量300～50 000 D的中大分子毒素?zé)o選擇性吸附[7]，表明血液灌流（hemoperfusion，HP）對(duì)PTH有清除作用，但同時(shí)對(duì)ALB也有清除作用。為了觀察HFHD聯(lián)合HP對(duì)血清PTH的清除效果，同時(shí)觀察對(duì)血清ALB的影響，本文進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

從我院血液透析室選取2012年6月～2014年1月行低通量血液透析患者30例，其中男17例，女13例，年齡18～80歲，平均（51.27±16.25）歲。其中糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓性腎損害2例，長(zhǎng)期服用腎毒性藥物2例，多囊腎3例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①于我院行規(guī)律性血液透析的終末期腎病患者（3次/周，4 h/次）；②年齡18～80周歲，性別不限，病情穩(wěn)定，且無明顯感染跡象者；③透析齡已達(dá)到或超過6個(gè)月以上，且化驗(yàn)iPTH>600 pg/mL者；④有永久性、穩(wěn)定的血管通路，血流速≥200 mL/min；⑤常規(guī)治療藥物于入組前后保持不變。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)分組 將30例研究對(duì)象隨機(jī)分組，具體方法：先將30例患者按照門診病歷號(hào)編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表任一行取隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為兩組，即低通量血液透析組（LFHD組）和高通量血液透析+血液灌流組（HFHD+HP組），每組各15例。

1.3.2 檢測(cè)方法 所有觀察對(duì)象均在觀察期開始時(shí)、透析12個(gè)月結(jié)束時(shí)，抽取透析前空腹靜脈血，立即送往我院檢驗(yàn)科，應(yīng)用迪瑞CS800B全自動(dòng)生化分析儀及全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)及血常規(guī)。iPTH的檢測(cè)應(yīng)用放免法。

1.3.3 治療方法 所有觀察對(duì)象全部使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008B血液透析機(jī)，LFHD組應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯F6透析器[面積1.3 m2，超濾系數(shù)為13 mL/（mmHg·h），非復(fù)用]治療，每周3次，每次4 h；HFHD+HP組應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯F6透析器每?jī)芍苤委?次，每次4 h，應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯FX60透析器[面積1.4 m2，超濾系數(shù)為46 mL/（mmHg·h），非復(fù)用]聯(lián)合愛爾（YTS-100）一次性血液灌流器每?jī)芍苤委?次，具體做法為：將血液灌流器串聯(lián)在FX60透析器前，聯(lián)合治療2 h后取下灌流器，繼續(xù)透析至4 h。治療前后兩組的透析液流量、血流量、使用的抗凝劑的種類和劑量及透析時(shí)間不變，透析液流量為500 mL/min，血流量（200～300）mL/min，均采用低分子肝素抗凝。實(shí)驗(yàn)期間觀察患者的皮膚瘙癢和骨痛情況，于0個(gè)月、12個(gè)月分別采集兩組透前血樣，化驗(yàn)iPTH、血鈣、血磷、ALB濃度。觀察時(shí)間為12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)和兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩因素相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選的觀察對(duì)象均完成12個(gè)月的透析治療，兩組治療均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，無樣本脫落。

2.1 兩組基線資料比較

觀察對(duì)象30例，隨機(jī)分為L(zhǎng)FHD組和HFHD+HP組，兩組進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前性別、年齡、原發(fā)病、透析齡及入組時(shí)的各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)包括干體重、尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）、hs-CRP、ALB、iPTH、Ca2+、P3+等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 HFHD+HP組和LFHD組基線資料比較

2.2 兩組治療前后iPTH、ALB比較

HFHD+HP組治療前后比較，血iPTH明顯降低，ALB明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LFHD組治療前后比較，iPTH與ALB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組血iPTH明顯降低，ALB明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 HFHD+HP組和LFHD組治療前后iPTH、ALB比較（x±s）

注：與同組0個(gè)月比較，t※i=3.00，P<0.05；t※A=9.31，P<0.05；與HFHD+HP組12個(gè)月比較，t▲i=2.68，P<0.05，t▲A=2.68，P<0.05

2.3 兩組治療前后Ca2+、P3+、hs-CRP比較

HFHD+HP組治療前后比較，血Ca2+明顯升高，P3+、hs-CRP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LFHD組治療前后比較，Ca2+、P3+、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組的P3+、hs-CRP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ca2+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 HFHD+HP組和LFHD組治療前后Ca2+、P3+、hs-CRP比較（x±s）

注：與同組0個(gè)月比較，t※C=5.29，P<0.05；t※P=5.31，P<0.05；t※h=5.29，P<0.05；與HFHD+HP組12個(gè)月比較，t▲P=3.06，P<0.05；t▲h=0.37，P<0.05

2.4 維持性血透患者h(yuǎn)s-CRP與ALB之間的相關(guān)性

直線相關(guān)分析顯示，維持性血透患者h(yuǎn)s-CRP與ALB之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.672，P=0.001）。

3 討論

甲狀旁腺素為人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素，過高的甲狀旁腺素毒性作用很大，對(duì)慢性維持性血液透析患者造成許多并發(fā)癥可涉及全身各系統(tǒng)，是慢性腎衰竭患者發(fā)生腎性骨病、心血管疾病及營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素[8]，嚴(yán)重影響透析患者的生存質(zhì)量和壽命。國(guó)內(nèi)外在治療上以藥物為主，費(fèi)用昂貴，治療效果不理想。PTH屬大分子毒素，普通血液透析方法不能將其清除。Vanholder等[9]研究表明，中大分子物質(zhì)在體內(nèi)呈多室分布，傳統(tǒng)血液透析不能清除，使用高通量透析器能夠使其得到不同比例的清除，而血液灌流對(duì)中大分子物質(zhì)的清除遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析。血液灌流的強(qiáng)吸附作用是清除大分子物質(zhì)的主要機(jī)制，多項(xiàng)研究已證實(shí)HP 可較好清除PTH、β2-微球蛋白（β2-MG）等中大分子毒素[10]。但血液灌流又存在自身的一些缺點(diǎn)[11]，對(duì)尿素、肌酐等一些小分子物質(zhì)清除作用弱，不能糾正酸中毒，易造成低體溫，同時(shí)又因?yàn)閺?qiáng)大的吸附作用將一些有益的高分子物質(zhì)如某些氨基酸、白蛋白等一起清除，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，故單獨(dú)的血液灌流治療不推薦。高通量血液透析與血液灌流聯(lián)合治療，恰恰是利用二者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可清除小分子毒素，又可清除中大分子毒素，本次研究檢驗(yàn)該治療方法的療效。從表2可以看出，HFHD+HP組無論組內(nèi)比較，還是組間比較，血iPTH都有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從表3可以看出，HFHD+HP組治療后的血磷組內(nèi)、組間比較都顯示明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明高通量血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對(duì)清除高PTH及血P3+有較好的療效。從表3還可以看出HFHD+HP組治療前后比較，血Ca2+明顯升高，而與LFHD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與白麗萍[12]的研究結(jié)果一致，原因有待進(jìn)一步研究。

從表2還可以看出，HFHD+HP組的血清ALB治療12個(gè)月后由治療前的（33.65±3.28）g/L上升至（41.26±2.57）g/L，與LFHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)從表3可以看出HFHD+HP組的hs-CRP由治療前的（14.42±8.19）mg/L下降至（11.89±6.45）mg/L，組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直線相關(guān)分析顯示，維持性血透患者h(yuǎn)s-CRP與ALB之間呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。原理如下，維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)[13-15]，炎性細(xì)胞因子抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，從而導(dǎo)致低蛋白血癥。高通量透析器所具有的吸附作用是清除中大分子溶質(zhì)的一種重要方式[16]，通過吸附作用可以清除部分大分子物質(zhì)如炎性介質(zhì)、PTH，已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期高通量血液透析可以有效清除炎性介質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用可以升高血清ALB，改善尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[17-20]。如上所述，高通量血液透析可以通過減輕透析患者的微炎癥狀態(tài)，間接升高血清白蛋白，與血液灌流聯(lián)合，對(duì)PTH的清除有相加作用，同時(shí)也彌補(bǔ)了單純血液灌流造成低蛋白血癥的缺點(diǎn)。

臨床研究表明，高通量血液透析聯(lián)合血液灌流臨床應(yīng)用安全、操作簡(jiǎn)單，對(duì)清除血清PTH、升高ALB，療效可靠、無明顯毒副作用，給尿毒癥患者的治療開辟了新的途徑，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-04）