[摘要] 目的 探討持續(xù)血液凈化療法臨床治療多器官功能障礙綜合征的效果。 方法 選擇我院2013年4～11月收治的64例MODS患者為研究對象。通過回顧性分析64例患者的臨床資料，對比治療前后相關(guān)生化指標(biāo)，探討持續(xù)血液凈化方法治療MODS的效果。 結(jié)果 患者接受持續(xù)血液凈化療法治療后BUN、ALT、TBIL、AST和Cr生化指標(biāo)與治療前比較均呈現(xiàn)降低趨勢，治療后患者的生化指標(biāo)優(yōu)于治療前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。持續(xù)血液凈化治療MODS的總有效率高達(dá)92.2%，僅5例患者治療無效。 結(jié)論 持續(xù)血液凈化療法安全有效，對患者的生化指標(biāo)和臨床癥狀有顯著的緩解作用，并可為患者恢復(fù)機(jī)體賴以生存的內(nèi)環(huán)境，值得在臨床上廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)血液凈化；多器官功能障礙；臨床效果

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0145-03

Clinical effect of continuous blood purification therapy in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome

YU Xiaoting1 MA Lizhen2

1.Department of Intensive Medicine， the Tumor Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China； 2.Department of Endocrine， The First People’s Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of continuous blood purification therapy in the treatment of multiple organ dysfunction syndromes. Methods A total of 64 patients with MODS stayed in our hospital from April 2013 to November 2013 were selected as research subjects. The clinical data of 64 cases were retrospectively analyzed and biochemical indices before and after treatment were compared to investigate the efficacy of continuous blood purification therapy in the treatment of MODS. Results The levels of BUN， ALT， TBIL， AST and Cr of the patients after treatment were declined than before， the biochemical indices of the patients after treatment were improved than before and the difference had statistical significance （P<0.05）. The total efficiency of continuous blood purification therapy in the treatment of MODS reached 92.2% and only 5 cases failed. Conclusion Continuous blood purification therapy is safe and effective for patients， plays a significant role in mitigation for biochemical indices and clinical symptoms. It offers the creation of the body depending on the environment for survival to patients， which should be popularized in clinical practice.

[Key words] Continuous blood purification； Multiple organ dysfunction syndrome； Clinical effects

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）系指繼發(fā)于創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克和大手術(shù)等原發(fā)病24 h后，機(jī)體出現(xiàn)兩個或兩個以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)功能障礙的臨床綜合征[1]。MODS一旦出現(xiàn)，病情嚴(yán)重且難以控制，死亡率可高達(dá)80%以上，成為危重患者致死的首要原因之一[2，3]。因此，臨床上如何采取措施有效降低MODS死亡率已經(jīng)成為急危重病醫(yī)學(xué)方面迫切解決的重點(diǎn)。持續(xù)血液凈化療法即持續(xù)性血液凈化治療技術(shù)具有連續(xù)性、穩(wěn)定性（血流動力學(xué)）、可高效清除炎性介質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為針對MODS患者的主要治療手段。本文以我院收治的64例MODS患者為研究對象，給予患者持續(xù)血液凈化療法治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年4～11月收治的64例多器官功能障礙綜合征患者為研究對象，其中男37例，女27例，年齡22～56歲，平均39歲。全部患者均符合MODS診斷原則[2]。依據(jù)患者的原發(fā)病統(tǒng)計(jì)：嚴(yán)重肺炎致MODS 17例，心肺復(fù)蘇后致MODS 19例，嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后致MODS 13例，急性重癥胰腺炎致MODS 11例，化療后腫瘤溶解綜合征4例。對全部患者予持續(xù)性血液凈化治療。

1.2 治療方法

64例患者均接受持續(xù)血液凈化療法。①首先結(jié)合患者的不同病情予水電解質(zhì)平衡的維持、肺部感染的控制、營養(yǎng)支持治療措施等；②通過對患者的頸內(nèi)靜脈或股靜脈行置雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，以行 CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）治療；③使用Diapact血液凈化機(jī)、FH1202 型血濾器（美國Baxter公司提供），儀器使用前后采用稀釋法及時(shí)將置換液進(jìn)行補(bǔ)充，置換液的成分組成為：1 000 mL注射水+4 000 mL生理鹽水+20 mL 10%氯化鈣+15 mL10% 氯化鉀+2 mL 20%硫酸鎂；④治療過程中可結(jié)合患者的血?dú)夥治?、生化檢查結(jié)果合理調(diào)整置換液中如碳酸氫鈉、電解質(zhì)的含量，檢測收集標(biāo)本的時(shí)間為治療前和治療結(jié)束后3個時(shí)間點(diǎn)；⑤患者可根據(jù)自身病情程度選擇血液凈化方式如連續(xù)性治療或隔日治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者治療前后的生化指標(biāo)、生命體征和治療療效為觀察指標(biāo)研究持續(xù)性血液凈化的治療效果。①生化指標(biāo)：BUN（尿素氮）、ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、TBIL（膽紅素）、AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、Cr（血肌酐）；②生命體征：如體溫、呼吸頻率、心率及平均動脈壓等；③療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：無效：生化指標(biāo)、臨床癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重；有效：臨床癥狀得到改善，尿素氮、血肌酐下降顯著（30%～40%）；顯效：生化指標(biāo)恢復(fù)正常、臨床癥狀基本消失?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)比較

64例患者接受持續(xù)血液凈化療法治療后BUN、ALT、TBIL、AST和Cr生化指標(biāo)與治療前比較均呈現(xiàn)降低趨勢，治療后患者的生化指標(biāo)顯著優(yōu)于治療前，且兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2治療前后生命體征比較

見表2。

表2 治療前后生命體征比較（x±s）

2.3 治療前后療效分析

64例患者接受持續(xù)血液凈化療法治療后，21例顯效，占32.8%，38例有效，占59.4%，僅5例治療無效，無效率占7.8%，總有效率高達(dá)92.2%。

3 討論

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是由于嚴(yán)重的敗血癥、休克、創(chuàng)傷、心臟驟停等引起的序貫性器官功能衰竭，指肺、腎、肝、心、胃腸、血液、腦等器官或系統(tǒng)在短期內(nèi)相繼或同時(shí)發(fā)生功能衰竭，病死率極高[5]。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，比較公認(rèn)的說法是各種侵襲機(jī)體的因素、機(jī)體的防御機(jī)制及危重病搶救治療中的醫(yī)源性因子三者相互關(guān)聯(lián)，參與了多器官功能障礙的發(fā)生[6]。感染與本病密切相關(guān)，當(dāng)發(fā)生感染又不能有效地控制時(shí)，往往會發(fā)生器官衰竭等一系列問題。及早發(fā)現(xiàn)和積極治療首先發(fā)生的器官功能衰竭，阻斷其病理的連鎖反應(yīng)，防止多系統(tǒng)器官功能受損。除采取一般治療措施外，應(yīng)針對不同的器官衰竭采取不同的治療措施，如出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，除停止或減慢補(bǔ)液外，尚應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前、后負(fù)荷；如出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，則應(yīng)給氧、改善呼吸功能；如發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，則可考慮采用利尿、透析等措施[7]。

MODS患者的致病原因復(fù)雜，涉及免疫、體液、神經(jīng)、內(nèi)分泌和血液等多個方面[8]。臨床報(bào)道指出，MODS是在創(chuàng)傷、感染和中毒等多因素下誘導(dǎo)形成的免疫炎癥反應(yīng)，反應(yīng)中形成的白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥因子如同其他因子有激活各轉(zhuǎn)錄因子的作用。不同免疫因子間的協(xié)同作用猶如環(huán)鏈，各反應(yīng)之間形成錯綜復(fù)雜的級聯(lián)反應(yīng)[9]。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是MODS的早期階段，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)被過度激活時(shí)，炎癥因子過度釋放使得SIRS可獨(dú)立于細(xì)菌的存在而自行發(fā)展，對機(jī)體危害較大[10]。因此，臨床上早期治療MODS的關(guān)鍵是清除這些炎癥因子。結(jié)合持續(xù)血液凈化療法對大分子炎癥因子有較好地清除作用，臨床上應(yīng)用持續(xù)血液凈化療法予以治療。該療法逐漸成為繼器官功能支持療法、傳統(tǒng)抗感染療法之外的重要手段[11]。加大體外循環(huán)中的血流量，使用高通透性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設(shè)置精確的液體平衡系統(tǒng)，使具備穩(wěn)定的血流動力學(xué)，持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)，按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充等一系列優(yōu)點(diǎn)，為重癥患者的救治提供非常重要、患者賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造良好的營養(yǎng)支持條件。因此，目前在國外急重癥患者的搶救中已普遍得到應(yīng)用，使重危患者的救治水平得到一定程度的提高[12]。

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是近年來急救醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，它最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除機(jī)體的水分和溶質(zhì)，同時(shí)又通過濾過膜吸附清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。目前已成功地用于治療合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）的危重患者[13，14]。

本研究結(jié)果顯示持續(xù)血液凈化治療后的總有效率為92.2%，治療后患者5項(xiàng)重要的生化指標(biāo)改善顯著。此結(jié)果說明持續(xù)血液凈化療法的有效性。感染、外傷等會引起機(jī)體體液丟失，血液黏滯系數(shù)變大，造成產(chǎn)物堆積，這些進(jìn)一步發(fā)展造成水電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)障礙、肝腎功能損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害。持續(xù)血液凈化療法具有彌散、濾過和吸附功能，可以有效清除體內(nèi)大量炎性因子、抗炎介質(zhì)，將內(nèi)毒素排出體外，更好地穩(wěn)定機(jī)體自身免疫系統(tǒng)[15]。該療法的優(yōu)勢如下：①炎癥因子清除功能：持續(xù)血液凈化療法借助有吸附裝置的血流灌流作用可將血液中內(nèi)外源毒素有效清除，達(dá)到凈化血液的目的；同時(shí)血流過濾作用可產(chǎn)生較大的對流效應(yīng)，進(jìn)一步清除大分子炎癥因子；因此，持續(xù)血液凈化療法越來越被臨床所重視，被譽(yù)為除藥物、手術(shù)之外的第3種治療手段[16]；②可代替功能衰竭器官調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；③持續(xù)血液凈化療法可通過改善單核細(xì)胞的抗原遞呈作用重建免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)；④持續(xù)血液凈化療法對多器官功能有改善作用，如相關(guān)研究指出，持續(xù)血液凈化療法可通過清除肺間質(zhì)內(nèi)多余水分促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[17]。

綜上所述，持續(xù)血液凈化療法過程平穩(wěn)、安全有效，可改善患者的生化指標(biāo)，有效緩解臨床癥狀且治療總有效率高，為患者恢復(fù)機(jī)體賴以生存的內(nèi)環(huán)境。因此，持續(xù)血液凈化療法值得在臨床上廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Schmidt H，Lotze U，Ghanem A，et al. Relation of impaired interorgan communication and parasympathetic activity in chronic heart failure and multipleorgan dysfunction syndrome[J]. J Crit Care，2013，29（3）：367-368.

[2] 李川，何群鵬，謝紅浪，等. 高容量血液濾過治療熱射病伴多器官功能障礙綜合征的臨床療效分析[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（1）：35-40.

[3] 歐陽德偉，梁蘭青. 連續(xù)性血液凈化在多臟器功能衰竭中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（3）：476-479.

[4] 陸任華，倪兆慧，嚴(yán)玉澄，等. 連續(xù)性靜脈血液濾過治療的置換液劑量對危重急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J]. 中國血液凈化，2010，9（11）：588-593.

[5] 王超，張淑文，陰頳宏，等. 多器官功能衰竭綜合征的死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（2）：110-112.

[6] 陳都，陸士奇，李軍根，等. 急性胰腺炎導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的早期危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2011， 31（10）：876-879.

[7] 楊立新，吳莉，楊峰. 持續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征37例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011， 34（7）：729-732.

[8] 李春雨，賈晉太. 對多器官功能障礙綜合征的認(rèn)識與命名[J]. 中華醫(yī)史雜志，2009，39（1）：39-43.

[9] 李就鴻，張軍，黃佩珍，等. 持續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（17）：3204-3206.

[10] Yin H，Zhang G，Chen H，et al. Preliminary safety evaluation of photodynamic therapy for blood purification： An animal study[J]. Artif Organs，2014，38（6）：510-515.

[11] 劉春雅，陳江華，張萍. 連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用[J]. 國際移植與血液凈化雜志，2006，4（2）：5-9.

[12] JL Vincent，DR Nelson，MD Williams. Is worsening multiple organ failure the cause of death in patients with severe sepsis？[J]. Critical Care Medicine，2011，39（5）：1050-1055.

[13] SM Bagshaw，S Uchino，R Bellomo，et al. Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury[J]. Journal of Critical Care. 2012，24（1）：129-140.

[14] 梁雨. 連續(xù)性血液凈化在重癥肺炎合并多器官功能衰竭中的作用分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（18）：63-64.

[15] I Dimopoulou，S Orfanos，A Kotanidou，et al. Plasma pro-and anti-inflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients[J]. Cytokine. 2008，41（3）：263-267.

[16] S Walters，C Porter，PD Brophy. Dialysis and pediatric acute kidney injury： choice of renal support modality[J]. Pediatric Nephrology，2009，24（1）：37-48.

[17] RP Dellinger，MM Levy，A Rhodes，et al. Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Medicine，2013，39（2）：165-228.

（收稿日期：2014-11-10）