[摘要] 目的 觀察柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型慢性膽囊炎的療效。 方法 將60例慢性膽囊炎患者分為治療組和對照組各30例，治療組予柴胡疏肝散加味治療，對照組予茴三硫片治療，兩組療程均為4周。治療前后觀察右脅脹痛、脘腹痞滿、噯氣頻作、納食減少并行中醫(yī)癥狀評分；彩超檢測膽囊壁的厚度、毛糙及膽汁透聲變化，判定影像學及療效。 結(jié)果 治療組影像學、綜合療效總有效率分別為96.67%、93.33%，對照組分別為66.67%、66.67%，治療組影像學、綜合療效均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分明顯下降（P<0.05）；治療后治療組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型慢性膽囊炎療效較好。

[關(guān)鍵詞] 慢性膽囊炎；柴胡疏肝散；肝郁氣滯型；中醫(yī)藥療法

[中圖分類號] R575.61 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0151-03

Clinical observation of modified powder of Chai-hu Shu-gan on chronic cholecystitis with syndrome of stagnation of Qi，A report of 30 cases

PAN Xinyan

Department of Chinese Medicine， the First Affiliated Hospital of Xuzhou Mining Group，Xuzhou 221131，China

[Abstract] Objective To observe the effect of modified Powder of Chai-hu Shu-gan on chronic cholecystitis. Methods 60 cases were randomly divided into two groups， and 30 cases in each group. The treatment group was treated with Powder of Chai-hu Shu-gan，and the control group was treated with anethol trithione. Two treatment group courses were 4 weeks. The syndromes of right hypochondrium distending pain， abdominal fullness， belching， reduced food intake frequency were observed before and after the treatment for rating. Used color Doppler ultrasound， bile after sac wall thickness， rough and bile vesicle coat in the wall through sound were also observed. Results In treatment group， the effective rates of imaging study and total effectiveness were 96.67%， and 93.33%（P<0.05）， respectively. In control group， the effective rates were 66.67%， 66.67%（P<0.05）. The TCM symptom score decreased significantly of two groups patients after treatment （P<0.05）； Treatment group was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Modified Powder of Chai-hu Shu-gan has better effect on chronic cholecystitis than Tablet of anethol trithione.

[Key words] Chronic cholecystitis； Powder of Chai-hu Shu-gan； Syndrome of stagnation of QI； TCM therapy

慢性膽囊炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，多由慢性細菌感染、結(jié)石、化學刺激及急性膽囊炎反復發(fā)作所致。臨床上多表現(xiàn)為右上腹疼痛、消化不良主要癥狀，尤以進食油膩食物后疼痛明顯加重。近年來，由于社會進程節(jié)奏加快，人們生活工作壓力隨之加大，伴隨作息時間不規(guī)律，致使人體長期處于緊張狀態(tài)，加之生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)欠合理，脂肪類、高蛋白類食物的攝入量增多[1]，而使慢性膽囊炎的發(fā)生率呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，成人慢性膽囊炎的患病率在10%以上，女性多于男性，老年人可達40%，40歲以上的肥胖者居多。以往普遍認為它的發(fā)生往往和膽囊結(jié)石有關(guān)，但現(xiàn)在非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生也逐步提高。慢性膽囊炎具有反復發(fā)作、病勢纏綿難愈且易發(fā)生化膿、壞疽等特點，因而嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療慢性膽囊炎雖然有相應的治療手段，但西藥副作用多，大多容易復發(fā)，而手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已不被廣大患者所接受。中醫(yī)藥有獨特的理論體系，在慢性膽囊炎治療上顯示出對癥治療、副作用少、止痛效果好、復發(fā)率低等自身優(yōu)勢。近年來，筆者采用柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型慢性膽囊炎取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選的60例病例均來源于2010年1月～2013年12月期間我院中醫(yī)科門診，均經(jīng)臨床確診為慢性膽囊炎（肝郁氣滯型），分為治療組和對照組各30例。治療組30例中男16例，女14例；年齡26～60歲，平均（46.23±18.14）歲；病程6個月～8年，平均（4.35±2.72）年。對照組30例中男15例，女15例；年齡25～59歲，平均（48.32±10.32）歲；病程1～7年，平均（4.64±1.99）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》[2]擬定標準如下：①持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區(qū)疼痛。②有惡心、噯氣、返酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進食油膩食物后加重。③病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解交替的特點。④膽囊區(qū)有輕度壓痛和叩擊痛。⑤B超可見膽囊壁毛糙增厚，膽囊縮小或變形，或可見膽囊結(jié)石。凡符合第5項，加1～4項中符合至少兩項者，即可確診。

1.2.2中醫(yī)診斷標準 根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年試行）[3]擬為：1.主癥：右脅脹痛或心下痞滿，脈弦。2.次癥：疼痛、悶脹因情志變化而增減，胸悶不舒，納食減少，噯氣頻作。但凡符合主癥2項加次癥2項者，辯為本癥。

1.3納入標準

①符合慢性膽囊炎的西醫(yī)診斷標準者；②符合中醫(yī)辨證標準屬于肝郁氣滯者；③年齡18～65歲；④受試者知情并自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準

經(jīng)檢查證實為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎；年齡在18歲以下65歲以上者，妊娠期和哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等臟器的嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。

1.5治療方法

1.5.1治療組 采用柴胡疏肝散加味治療。方藥組成：柴胡12 g、香附10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、白芍10 g、川芎9 g、甘草6 g、金錢草30 g、郁金12 g、白術(shù)10 g、麥芽15 g。有惡心嘔吐者加竹茹10 g、生姜10 g；有脅肋痛甚者加延胡索10 g、川楝子9 g；有肝郁化火者加丹皮、炒梔子各10 g；大便干者加制大黃9 g、火麻仁、郁李仁各30 g；有膽結(jié)石者加海金砂15 g、雞內(nèi)金15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。療程4周。

1.5.2 對照組 茴三硫片（四川奧邦藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國藥準字H51023567；規(guī)格：25 mg/片）每次1片，每日3次口服。療程4周。治療期間兩組均禁用其他任何能對治療結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物。并囑患者注意調(diào)養(yǎng)心神，禁止飲酒，忌食辛辣、肥甘厚膩之品。

1.6觀察指標

兩組治療前后進行中醫(yī)癥狀評分[3]，包括右脅脹痛、脘腹痞滿、納食減少、噯氣頻作。治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀進行影像學（彩超）檢查（ACUSON128XP/10C），觀察膽囊壁的厚度、毛糙及膽汁透聲情況變化。治療后評價臨床療效。

1.7 療效判定標準

1.7.1 影像學療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]擬定。痊愈：膽囊、膽囊壁厚、毛糙及膽汁透聲3項恢復正常；顯效：2項或2項以上影像學改善；有效：1項或1項以上影像學改善；無效：3項均無改善。

1.7.2 綜合療效判斷標準[3] 痊愈：中醫(yī)癥狀積分減少90%～100%，影像學表現(xiàn)正常；顯效：中醫(yī)癥狀積分減少70%～89%；影像學檢查符合顯效的診斷標準；有效：中醫(yī)癥狀積分減少30%～69%；影像學檢查符合有效的診斷標準；無效：中醫(yī)癥狀積分減少<30%，影像學檢查均無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計學分析

計量資料或計數(shù)資料分別采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

2.1.1 兩組患者影像學療效比較 表1顯示，治療組影像學療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者影像學療效比較[n（%）]

注：與對照組比較，校正χ2=20.33，*P<0.05

2.1.2兩組綜合療效比較 表2顯示，治療組綜合療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組綜合療效比較[n（%）]

注：與對照組比較，校正χ2=19.27，*P<0.05

2.1.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 中醫(yī)癥候積分方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中慢性膽囊炎評法擬定，見表3。兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后治療組癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表3 中醫(yī)癥候計分方法

3 典型病例

李某，男，44歲，于2012年8月初診，患者主訴：右脅脹痛反復發(fā)作1年余，加重2 d。1年前每因心情不暢或進食油膩后右脅脹痛誘發(fā)或加重，伴脘腹脹滿、納差、厭油。曾到醫(yī)院就診，B超檢查示：膽囊壁增厚，毛糙，診斷為膽囊炎。曾應用西藥抗炎鎮(zhèn)痛治療雖能緩解，但經(jīng)常反復發(fā)作。近日來又因與家人生氣后右脅脹滿疼痛加重，伴胸悶、噯氣、善嘆息，納差，體檢膽囊區(qū)有壓痛，墨菲氏征陽性。舌質(zhì)淡、苔白膩、脈弦。B超檢查示：膽囊壁增厚，壁厚0.5 cm，內(nèi)壁欠光滑，內(nèi)透聲差。診斷：脅痛。證屬肝郁氣滯。治以疏肝利膽解郁，行氣止痛。予以柴胡疏肝散加味治療。柴胡12 g、香附、枳殼、白芍、陳皮各10 g、川芎9 g、金錢草30 g、郁金12 g、白術(shù)10 g、麥芽15 g、甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。服用14 d后二診：右脅脹痛等癥狀明顯減輕，飲食增加，精神轉(zhuǎn)佳，苔舌轉(zhuǎn)均，脈弦。效不更方，前方續(xù)服14劑后，癥狀消失。復查B超示肝膽無異常。再服7劑，以鞏固療效。隨訪至今無復發(fā)。

4 討論

慢性膽囊炎是膽囊慢性炎癥性病變，其基本病理改變是纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤，使膽囊壁增厚，肌肉纖維萎縮，故膽囊收縮功能減退。目前西醫(yī)主要以抗生素、止痛及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等為主要治療方法，短期內(nèi)療效較為明顯，但易復發(fā)[4]。由此可見，西醫(yī)學治療慢性膽囊炎難以達到治愈的目的。

慢性膽囊炎屬于中醫(yī)學“脅痛”、“膽脹”等疾病的范疇，祖國醫(yī)學雖無膽囊炎之稱，但對其早有記載。如《靈樞·脹論》中記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！庇秩纭鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽，足少陽之脈，是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！币蚋尉用{下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅。故慢性膽囊炎的病位主要責之于肝膽，與脾胃關(guān)系密切。因膽附于肝，它的生理功能一個是貯藏和排泄膽汁，另一個是膽主決斷。膽囊內(nèi)藏“精汁”，有“中清之腑”之稱?！稏|醫(yī)寶鑒》中記載：“肝的余氣，瀉于膽，聚而成精”，說明膽汁來源于肝，藏于膽，分泌于腸，以促進飲食物的消化。膽為六腑之一，特點是以“通為用，以降為順”；肝主疏泄而藏血，性喜調(diào)達而惡抑郁，體陰而用陽。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“肝和脾升，膽和胃降”。這一方面說明肝以疏泄暢達為常，膽以通降下行為順，說明肝的疏泄功能與膽汁的分泌、排泄密切相關(guān)，另一方面也說明肝膽氣機的順暢與否直接關(guān)系到脾胃的運化功能是否正常。經(jīng)絡(luò)學說認為足厥陰肝經(jīng)和手少陽膽經(jīng)是相互表里之經(jīng)脈，故肝的疏泄功能失常，會影響膽汁的分泌和排泄。肝在五行屬木，脾胃屬土，若子病及母，木郁則土壅為病，故有“見肝之病，知肝傳脾”的說法。氣機阻滯影響后天生化之源脾臟的運化，進而使胃失和降，表現(xiàn)為不思飲食、噯氣等消化道癥狀。本病病因多與情志不暢、飲食不節(jié)、外感濕熱等有關(guān)。而情志不暢，是本病的首要病因。臨床上尤以肝郁氣滯者居多。肝為“將軍之官”，性喜調(diào)達，主條暢氣機，若因情志所傷，憂思抑郁或暴怒傷肝，肝郁氣滯，肝失調(diào)達，疏泄不利，膽失通降，膽汁阻滯而發(fā)?。挥忠颉皻鉃檠畮洝?，氣郁日久，血行不暢，瘀血停積，阻塞脈絡(luò)，膽道不通，故有脅痛。

綜上所述，本病的病機關(guān)鍵在于肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，膽腑氣機通降失常，膽汁郁滯，滯而不通，不通則痛，發(fā)為本病。根據(jù)通則不痛的理論，膽囊炎的治療以通為主，故治療以疏肝利膽、理氣活血止痛、和降通腑為主，采用柴胡疏肝散加味治療。柴胡疏肝散是出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，是疏肝理氣的代表方劑之一。方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達肝氣，以復肝疏泄之職，并能引諸藥入肝經(jīng)；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，可防柴胡劫肝陰之弊；金錢草偏于利膽，治其膽腑疏泄不暢；枳殼、香附、陳皮理氣導滯，通降止痛；其中香附為“氣病之總司”，以氣用事，專治氣結(jié)為病。川芎、郁金可行氣活血化瘀，利膽止痛，解郁除煩；白術(shù)、麥芽相配，補中健脾，消食和胃，以調(diào)和脾胃；甘草調(diào)和諸藥，與白芍相配緩急止痛。諸藥合用，共奏疏肝利膽，理氣活血止痛，和降通腑之功，使肝氣調(diào)達，膽腑通暢，脾胃功能健運，郁滯得解，疼痛乃止也。

現(xiàn)代藥理研究證實：柴胡可增加膽汁的流出量，在柴胡的不同炮制品中，以醋炙柴胡疏肝利膽之功效最強[5]；芍藥具有抗炎的作用[6]；香附含有抗抑郁作用的活性提取物，具有明顯的抗抑郁作用[7]；陳皮具有抗菌利膽及增強機體免疫力的作用[8]；枳殼含揮發(fā)油、黃酮甙等，可健胃[9]；金錢草能利尿排石利膽、抗菌消炎、促進肝細胞分泌膽汁，使膽道括約肌松弛，有利于膽汁的排泄[10]；川芎有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解除平滑肌痙攣、抗菌、抗病毒等作用[11]；白術(shù)可提高膽囊收縮能力，恢復排泄膽汁的功能[12]。甘草具有抗炎及抗病原微生物的作用[13-15]。通過臨床觀察證明，柴胡疏肝散加味治療肝郁氣滯型慢性膽囊炎具有較好療效，且價格低廉，安全可靠，值得臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1] 徐俊林，王立穎. 中藥治療膽囊炎臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥學刊，2006，24（3）：576.

[2] 陳灝珠. 實用內(nèi)科學（第13版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1902-1903.

[3] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：282-285.

[4] 孫其生，周通. 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎103例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（24）：3834-3835.

[5] 趙晶麗，高紅梅. 北柴胡不同炮制品疏肝利膽作用初探[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19（16）：235-238.

[6] 張曉燕，李銑. 白芍的化學研究進展[J]. 沈陽藥科大學學報，2002，19（1）：70-73.

[7] 王君明，馬艷霞，張蓓，等. 香附提取物抗抑郁作用[J]. 時珍國醫(yī)國藥，2013，21（4）：779-781.

[8] 歐立娟，劉啟德，陳皮藥理作用研究進展[J]. 中國藥房，2006，17（10）：787-788.

[9] 王均海. 柴胡疏肝散治療慢性膽囊炎隨機平行對照研究[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（7）：30-32.

[10] 劉敬軍，鄭長青，周卓，等. 廣金錢草、木香對犬膽囊運動及血漿CCK含量影響的實驗研究[J]. 四川中醫(yī)，2008， 26（4）：31-32.

[11] 周江. 川芎有效成分及藥理作用研究概況[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2007，42（10）：615-616.

[12] 胡勵軍，章小宛. 利膽排石中藥對膽道功能影響的實驗觀察[J]. 福建中醫(yī)學院學報，1997，7（1）：25-26.

[13] 王惠敏. 甘草藥理作用及其臨床應用[J]. 天津中醫(yī)學院學報，2004，23（4）：184-185.

[14] 裴永勝.疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎30例[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（8）：103-104

[15] 楊維建，李娟，汪佳明，等. 慢性膽囊炎中醫(yī)治療研究進展[J].西部中醫(yī)藥，2011，24（12）：95-97.

（收稿日期：2014-11-10）