[摘要] 目的 探討預(yù)防急診患者呼吸道感染的集束化護(hù)理方案及其臨床應(yīng)用效果。 方法 納入2013年6月～2014年6月急診及急診ICU患者132例，按入院時(shí)間先后分為對(duì)照組64例和干預(yù)組68例，制定集束化護(hù)理干預(yù)方案。干預(yù)組在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)急危重癥護(hù)理。對(duì)比兩組急診或急診ICU患者住院期間呼吸道感染發(fā)生率、氣管切開(kāi)率、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及其他并發(fā)癥等。 結(jié)果 干預(yù)組呼吸道感染總發(fā)生率、上呼吸道感染發(fā)生率、下呼吸道感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)率、VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），機(jī)械通氣時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組誤吸、肺不張、痰痂阻塞發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)集合多種有效預(yù)防各類(lèi)急診患者呼吸道感染的護(hù)理方式，有序?qū)嵤┛蓽p少自主呼吸及機(jī)械通氣患者呼吸道感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和氣管切口率。

[關(guān)鍵詞] 呼吸道感染；急診護(hù)理；集束化；機(jī)械通氣

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0066-04

Clinical effectiveness analysis of emergency care and prevention cluster of respiratory tract infections in patients

CUI Hongmei1 SHEN Guodi2

1.Department of Emergency， the Traditional Chinese Medicine Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.EICU， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the prevention of respiratory tract infections in patients with cluster of emergency nursing program and the clinical application. Methods Selected 132 cases of patients in emergency and emergency ICU from June 2013 to June 2014， according to the admission time they were divided into control group （64 cases） and intervention group（68 cases）， the development of cluster-based nursing interventions in primary care based on conventional care was given to the intervention group while the control group recieved conventional emergency critical care， the incidence of respiratory tract infections， tracheotomy rate， duration of mechanical ventilation， ventilator-associated pneumonia incidence and other complications were compared between two groups. Results The overall incidence of respiratory infections， the incidence of upper respiratory tract infection， lower respiratory incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation in patients with tracheotomy rate， VAP incidence rate of intervention group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， duration of mechanical ventilation of intervention group was significantly less than the control group （P<0.05）. The rate of aspiration， atelectasis， sputum blocking incidence of intervention group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The collection of a variety of cluster nursing interventions is effective in preventing respiratory tract infections in patients with various types of emergency care approach， can reduce the orderly implementation of spontaneous breathing and mechanical ventilation in patients with respiratory tract infections and other complications rate， reduce duration of mechanical ventilation and tracheal incision rates.

[Key words] Respiratory infections； Emergency care； Cluster； Mechanical ventilation

呼吸道感染是急危重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，急診收治多發(fā)傷、顱腦外傷、心腦血管事件、骨折等嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷患者機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能失調(diào)，臥床、使用呼吸機(jī)或交叉感染都是發(fā)生呼吸道感染的危險(xiǎn)因素[1]。發(fā)生呼吸道感染可能加重病情，給治療帶來(lái)難度，甚至可能增加病死率，嚴(yán)重影響急診救治效果。集束化干預(yù)正被廣泛用于多種急危重癥治療或特定不良事件預(yù)防中，給予循證證據(jù)，提供綜合有效地干預(yù)方案，給予患者高效、可靠的醫(yī)療服務(wù)，可有效提高臨床治療和護(hù)理效果[2]。本研究將通過(guò)制定針對(duì)預(yù)防急診患者呼吸道感染的集束化護(hù)理方案對(duì)急診患者進(jìn)行干預(yù)，探討預(yù)防急診患者呼吸道感染的集束化護(hù)理干預(yù)方案及其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年6月～2014年6月共納入132例患者，年齡20～83歲，平均（41.23±12.53）歲，男83例，女49例，自主呼吸53例，使用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助通氣79例；顱腦損傷63例，COPD 52例，呼吸衰竭10例，其他7例。2013年6～12月所收64例為對(duì)照組，2014年1～6月所收68例為干預(yù)組，兩組年齡、性別、呼吸情況、疾病情況、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)入急診及急診ICU治療；年齡≥18歲；APACHEⅡ評(píng)分8～30分；GCS評(píng)分≤14分；急診或急診ICU住院時(shí)間>72 h；連續(xù)臥床時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性呼吸道感染；膿毒癥、感染性休克等全身感染性疾?。幻庖吖δ苋毕菁膊。缓粑?、胸部外傷或畸形；逆行肺部外科手術(shù)治療。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)急危重癥護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、靜脈輸液、口腔護(hù)理、吸痰、呼吸道護(hù)理、呼吸機(jī)維護(hù)等。

1.2.2 干預(yù)組 在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)對(duì)2010年～2013年相關(guān)急診及ICU呼吸道護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，循證歸納有效地呼吸道護(hù)理集束化干預(yù)方案：①建立集束化護(hù)理小組，進(jìn)行集束化干預(yù)方案培訓(xùn)；②侵入性操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，執(zhí)行“六步洗手法”，接觸患者身體或相關(guān)物品后隨時(shí)采用免洗手部消毒液清潔手部；③入院立即進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，判斷患者病情，及時(shí)給予相應(yīng)的呼吸支持；④自主呼吸和機(jī)械通氣患者安置于不同病房，機(jī)械通氣患者以布簾相互隔離，減少交叉感染，保持室內(nèi)空氣清潔，溫度適宜，避免外感；⑤自主呼吸患者呼吸道預(yù)防護(hù)理，包括：①口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日至少1次[3]；②體位護(hù)理，減少下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，每1～1.5 h協(xié)助患者更換適合體位[4]；③對(duì)無(wú)法自行咳痰患者，及時(shí)進(jìn)行吸痰清除呼吸道分泌物，并結(jié)合每日2次霧化吸入稀釋痰液濕化氣管[5]；④可以自行咳痰患者教會(huì)正確咳痰方法；⑤教患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，每日3～5次，每次5～10 min[5，6]；⑥機(jī)械通氣患者呼吸道預(yù)防護(hù)理，包括：①無(wú)禁忌患者抬高床頭30°～45°[7]；②有條件可使用溫濕交換過(guò)濾器減少患者呼吸道水分流失，過(guò)濾外界細(xì)菌[8]；③聲門(mén)下呼吸道分泌物吸引[9]；④保持氣囊壓力維持于25～30 cmH2O，每隔4 h檢測(cè)一次壓力[10]；⑤隨時(shí)保持患者連接呼吸管道通暢，避免呼吸道分泌物黏附管道壁或阻塞管道，發(fā)生細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)[11]；⑥控制吸入氣體溫度于33℃～36℃，濕度95%～100%，24 h更換一次濕化罐和濕化液[12]；⑦呼吸機(jī)通氣管道每周2次滅菌處理；⑧氣管切開(kāi)患者需密切觀察切口敷料，及時(shí)消毒更換干凈敷料，每日至少2次；⑨口腔護(hù)理；⑩撤機(jī)前進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，患者穩(wěn)定自主呼吸后方能完全撤機(jī)[13]。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)患者體溫、血壓、分泌物、體溫≥38.3℃、膿性痰液感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，結(jié)合痰液細(xì)菌培養(yǎng)、雙肺X線檢查結(jié)果可診斷呼吸道感染或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]。

1.4 觀察指標(biāo)

急診或急診ICU住院期間呼吸道感染發(fā)生率、氣管切開(kāi)率、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及其他并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸道感染發(fā)生率比較

干預(yù)組呼吸道感染總發(fā)生率、上呼吸道感染發(fā)生率、下呼吸道感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸道感染發(fā)生率比較[n（%）]

2.2兩組使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)率、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率比較

干預(yù)組機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)率、VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），機(jī)械通氣時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)率、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率比較

2.3兩組患者其他并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組誤吸、肺不張、痰痂阻塞發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者其他并發(fā)癥情況比較[n（%）]

注：采用Fisher確切概率檢驗(yàn)法

3討論

集束化干預(yù)是一種基于循證醫(yī)學(xué)方法，分析歸納相關(guān)有效處置方式，并進(jìn)行科學(xué)整合后集中性的干預(yù)措施，每一項(xiàng)即從屬集束措施也具有相對(duì)獨(dú)立性，可根據(jù)患者的具體病情需求進(jìn)行增減[2]。在休克、重癥胰腺炎、膿毒癥、燒傷等嚴(yán)重疾病救治中得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。目前，在臨床各領(lǐng)域正逐漸引入集束化干預(yù)概念，針對(duì)各類(lèi)特定疾病或不良事件制定相應(yīng)的高效干預(yù)方案[15-17]。本研究將之引入急診預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理干預(yù)。急診收治患者疾病種類(lèi)多，病情復(fù)雜，對(duì)于需要臥床、存在不同程度意識(shí)障礙、呼吸功能受損等患者需要嚴(yán)密防范發(fā)生呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染導(dǎo)致肺部炎癥將進(jìn)一步威脅患者呼吸功能，造成全身炎癥反應(yīng)或由于感染導(dǎo)致多器官功能受損，不僅加重病情，甚至危及生命[18]。本研究將因病情原因需臥床但可自主呼吸和需要呼吸機(jī)輔助呼吸的患者納入干預(yù)對(duì)象，這兩者也是呼吸道感染高發(fā)人群[19]，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械呼吸患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

本研究根據(jù)循證結(jié)果，綜合制定集束化護(hù)理方案，首先從人員配置進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)保證護(hù)理實(shí)施質(zhì)量。針對(duì)急診患者多而雜、空間狹小、醫(yī)療器械多等環(huán)境的特殊性，對(duì)高危人群進(jìn)行隔離劃分管理，重點(diǎn)對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣的患者進(jìn)行相對(duì)隔離，以屏風(fēng)或布簾保持患者床邊環(huán)境的相對(duì)獨(dú)立性，減少人員走動(dòng)、儀器移動(dòng)、其他患者治療等造成環(huán)境擾動(dòng)可能引起的感染風(fēng)險(xiǎn)，患者也可以獲得相對(duì)安靜舒適的空間，有利于緩解不良情緒。臥床而可自主呼吸的患者也應(yīng)與其他可自主活動(dòng)的患者相對(duì)隔離，避免相互干擾。急診護(hù)理工作繁重，節(jié)奏快，可能出現(xiàn)忽略無(wú)菌操作原則的行為，對(duì)于免疫功能低下，病情嚴(yán)重的患者則可能造成醫(yī)源性或交叉感染。集束化護(hù)理中強(qiáng)調(diào)在侵入性操作如輸液、插管、換藥、導(dǎo)尿、拔管等操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，在常規(guī)接觸操作中需隨時(shí)用醫(yī)用免洗手部消毒液進(jìn)行手部清潔，定時(shí)檢查護(hù)士手部衛(wèi)生狀況[20]。

集束化護(hù)理中強(qiáng)調(diào)入院立即進(jìn)行病情評(píng)估和分層，有利于指導(dǎo)治療和護(hù)理方案選擇和執(zhí)行。對(duì)于可自主呼吸的臥床患者，主要為輕度顱腦損傷、下肢骨折、腹部炎癥、COPD急性發(fā)作但癥狀較輕的患者，臥床和體位固定是引發(fā)呼吸道感染的主要原因。故體位護(hù)理是最重要的干預(yù)手段，護(hù)士協(xié)助并教會(huì)患者陪護(hù)者進(jìn)行正確的體位更換，避免同側(cè)身體長(zhǎng)時(shí)間受壓，同時(shí)避免患病、損傷部位受壓或受損，適當(dāng)調(diào)整床頭高度，每1～1.5 h更換一次。呼吸道維護(hù)是避免細(xì)菌移位、定植的關(guān)鍵，需進(jìn)行口腔護(hù)理，保持呼吸道入口的清潔，研究顯示口腔細(xì)菌極易經(jīng)吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)移位至消化道和氣管支氣管，在應(yīng)激狀態(tài)下極易發(fā)生感染，專(zhuān)門(mén)口腔護(hù)理每日至少1次，平時(shí)可讓患者經(jīng)常用淡鹽水漱口或在進(jìn)食后清水漱口，減少口腔食物殘?jiān)?。長(zhǎng)時(shí)間臥床可能導(dǎo)致呼吸道深處分泌物難以自行排除，則需要患者學(xué)會(huì)正確的咳痰方式，可配合從下至上輕拍背部輔助咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物；呼吸道干燥痰液粘稠等情況可能影響自主咳痰，則需進(jìn)行氣管濕化，尤其是持續(xù)吸氧的患者，必須配合霧化吸入，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。對(duì)活動(dòng)力較好的患者可讓其進(jìn)行深呼吸鍛煉，增加肺通氣減少死腔，增加呼吸肌力量，避免厭氧菌等致病菌生長(zhǎng)。以上方案均在多個(gè)臨床研究中獲得良好的臨床效果，進(jìn)行綜合制定為集束化護(hù)理方案，則可為急診護(hù)理工作提供可參照的操作指導(dǎo)，提高護(hù)理效率。

機(jī)械通氣患者是急診預(yù)防呼吸道感染的重點(diǎn)對(duì)象，集束化護(hù)理中設(shè)置10項(xiàng)相關(guān)護(hù)理措施，包括口腔護(hù)理、體位管理、吸痰、保持氣囊壓力、管道管理、氣體交換管理、氣體溫度濕度管理、呼吸機(jī)維護(hù)、氣管切口管理、撤機(jī)管理等。其中口腔護(hù)理、抬高床頭、氣體溫度濕度控制與自主呼吸臥床患者干預(yù)措施相似，保持呼吸道通暢、分泌物及時(shí)排出，減少細(xì)菌移位、定植風(fēng)險(xiǎn)。聲門(mén)下呼吸道分泌物吸引在插管前和插管后都十分必要，機(jī)械通氣每4 h應(yīng)進(jìn)行一次吸引，可減少VAP發(fā)生，研究顯示對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)72 h的患者進(jìn)行聲門(mén)下分泌物吸引可有效控制已發(fā)VAP感染[21]，因此，定期聲門(mén)下呼吸道分泌物吸引不僅可以預(yù)防也是控制VAP的重要手段。操作過(guò)程中吸痰管必須深入下呼吸道，動(dòng)作輕柔避免損傷氣管，保持氣囊的壓力可防止誤吸或氣囊積液返流入呼吸道，造成感染。溫濕交換過(guò)濾器是被推薦使用的一種可控制吸入氣體的裝置，亦稱(chēng)“人工鼻”，保持呼吸道溫度、濕度同時(shí)可初步過(guò)濾空氣，減少細(xì)菌吸入，研究顯示可有效預(yù)防VAP發(fā)生[8]。呼吸機(jī)進(jìn)氣可用面罩、鼻塞、插管等多方式，保持管道通暢清潔，避免分泌物阻塞或黏附管壁影響通氣質(zhì)量，細(xì)菌在管壁繁殖形成感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)維護(hù)消毒。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)可能需要進(jìn)行氣管切開(kāi)，增加患者創(chuàng)傷，因此，救治護(hù)理過(guò)程也必須提高效率減少氣管切開(kāi)率。氣管切開(kāi)患者增加可與呼吸道聯(lián)通的創(chuàng)口，細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，因此必須加強(qiáng)消毒護(hù)理。撤機(jī)前的自主呼吸試驗(yàn)可提供撤機(jī)時(shí)機(jī)指導(dǎo)，減少并發(fā)癥。

以上方案針對(duì)不同患者實(shí)施，結(jié)果顯示，干預(yù)組呼吸道感染總發(fā)生率、上呼吸道感染發(fā)生率、下呼吸道感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，尤其減少了下呼吸道感染發(fā)生率，其中主要是預(yù)防VAP發(fā)生；干預(yù)組機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)率、VAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間顯著少于對(duì)照組，通過(guò)集束化護(hù)理提高護(hù)理效能和機(jī)械通氣效果，降低氣管切開(kāi)率也縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。此外，干預(yù)組誤吸、肺不張、痰痂阻塞等其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明集束化護(hù)理方案不僅有效預(yù)防急診患者呼吸道感染，通過(guò)提高護(hù)理效能也可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2014-10-21）