[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療單純橈骨上1/3骨折的療效，為骨科臨床提供參考。 方法 回顧我院2011年2月～2013年7月間收治的18例單純橈骨上1/3骨折患者的診治資料，對(duì)其行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 本組病例均得到有效隨訪，平均隨訪時(shí)間17.4個(gè)月，全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間10.9周，無并發(fā)癥。根據(jù)Anderson 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良6例，可1例，優(yōu)良率為94.4%。 結(jié)論 采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘方法治療單純橈骨上1/3骨折可取得較好的療效且并發(fā)癥少，為治療此類型的骨折提供了更多的方法選擇。

[關(guān)鍵詞] 橈骨骨折；閉合復(fù)位內(nèi)固定；髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] R726.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0137-04

Clinical effect of the treatment with closed reduction and intramedullary nail fixation for simple proximal 1/3 radius fracture

LI Yifan TANG Xianzhong LIANG Chaoge HUI Yaomin

Department of Orthopedic， the Affiliated Tongren Hospital of the Medicine College of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200336， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of closed reduction and intramedullary nail fixation for the treatment of elastic pure radial 1/3 fractures， and provide a reference for clinical orthopaedics. Methods The clinical data of 18 cases patients with simple fracture of the radius 1/3 which were treated in our hospital from February 2011 to July 2013 were analyzed， and evaluated the clinical effect of the treatment with closed reduction and intramedullary nail fixation for the patients. Results All the patients were received a follow-up， the average follow-up time was 17.4 months， all the patients got a bone healing， the average healing time was 10.4 weeks without complications. Accorded the anderson scoring criteria， excellent 11 cases， good 6 cases， well 1 case， the excellent rate was 94.4%. Conclusion The closed reduction and intramedullary nail fixation has a good clinical effect for elastic pure radial 1/3 fractures with few complications， and it provides more choices for elastic pure radial 1/3 fractures.

[Key words] Radius fracture； Close reduction internal fixation； Intramedullary nail

前臂骨折是日常勞作及運(yùn)動(dòng)中常見的損傷，約占全身骨折的10%～14%，屬于高能量損傷。單純橈骨上1/3骨折在臨床上相對(duì)少見。但近年來隨著車禍、工傷及打架斗毆的發(fā)生率逐漸增加，導(dǎo)致單純性橈骨上段骨折的發(fā)病率也逐年上升[1]。隨著現(xiàn)代人對(duì)手臂利用的增多，對(duì)于治療方法改進(jìn)的要求也日益增多。如果選擇不當(dāng)?shù)闹委煼椒赡軙?huì)導(dǎo)致前臂活動(dòng)能力喪失，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響到手的功能[2]。因此，前臂骨折如何最大限度恢復(fù)功能，是實(shí)施治療的關(guān)鍵。一般臨床采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方法進(jìn)行治療。但鋼板內(nèi)固定易增加骨折部位損傷和不良反應(yīng)，使局部組織免疫力迅速下降，影響骨折的愈合時(shí)間和愈合情況，且橈骨近端位置深、重要血管神經(jīng)豐富、切開復(fù)位對(duì)周圍軟組織損傷大并有較高的神經(jīng)損傷發(fā)生率，暴露分離神經(jīng)也將增加失血量和延長手術(shù)時(shí)間，有可能增加術(shù)后感染率。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定能降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高愈合率。本科2011～2013年采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定法治療單純橈骨上1/3骨折效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例18例，男10例，女8例，年齡20～39歲，平均30.4歲，AO分型A1型3例，A2型6例，A3型4例，B2型5例。全部患者外傷史明確，均為閉合性、單純性橈骨干骨折，經(jīng)X線射片，排除病理性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折，不合并肱骨髁骨折及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位，不合并橈骨頭骨折。全部患者均除外前臂血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前常規(guī)拍攝雙側(cè)尺橈骨全長X片，評(píng)估橈骨髓腔情況。術(shù)中患者取平臥位，患肢外展置于無菌手術(shù)臺(tái)上。臂叢麻醉下行閉合牽引復(fù)位、維持，在橈骨莖突處行縱行小切口，分離皮下組織。在橈側(cè)腕伸肌腱下Lister結(jié)節(jié)選擇進(jìn)釘點(diǎn)，位于橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面5 mm處。將肌腱牽向尺側(cè)，切口盡量將頭靜脈避開，注意保護(hù)肌腱及橈神經(jīng)淺支。鉆開髓腔，無須擴(kuò)髓，根據(jù)術(shù)前X片選擇長度相匹配的彈性髓內(nèi)釘（匈牙利Sanatmental公司，標(biāo)準(zhǔn)直徑3 mm）。將選好的髓內(nèi)釘裝在T型手柄上插入，注意不要穿透對(duì)面的骨皮質(zhì)。旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔，如有必要，可輕擊幫助進(jìn)入。C臂機(jī)下檢查兩個(gè)平面主釘位置及骨折復(fù)位情況。釘尾部5～7 mm應(yīng)用外用T型手柄壓緊，貼于骨外側(cè)壁。如閉合復(fù)位困難，可采用小切口輔助復(fù)位。本組病例中有3例采用小切口復(fù)位。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d。術(shù)后攝片提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定合適。術(shù)后采用石膏固定4～6周，拆除石膏后進(jìn)行前臂功能鍛煉。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)方法 治療后以隨訪的形式對(duì)所有患者的治療效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，主要考察患者骨折處的骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后骨折處功能的恢復(fù)情況等。其中術(shù)后骨功能的恢復(fù)評(píng)分依據(jù)Anderson 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行，骨性愈合借助X線平片檢查并依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]。

2 結(jié)果

本組18例患者全部得到有效隨訪，隨訪時(shí)間7～25個(gè)月，平均17.4個(gè)月。所有患者均得到骨性愈合，時(shí)間8～14周，平均10.9周。無1例發(fā)生切口并發(fā)癥及繼發(fā)性血管、神經(jīng)損傷；無骨延遲愈合及骨不連。根據(jù)Anderson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組病例優(yōu)11例，良6例，可1例，優(yōu)良率94.4%。典型影像圖片如圖1所示。

3 討論

3.1 前臂骨折治療原則

前臂骨折的治療和一般骨干骨折的處理有明顯區(qū)別，應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理。骨折時(shí)肌肉的旋轉(zhuǎn)和牽拉作用使骨折端發(fā)生重疊和移位，形成旋轉(zhuǎn)和成角畸形。超過一定的程度后就會(huì)造成明顯的前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。Harrison等[5]研究表明，尺橈骨可滿足不同功能需要。尺骨對(duì)維持前臂穩(wěn)定性作用較為重要，橈骨具有更復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)功能，對(duì)前臂活動(dòng)性的影響更大。若想恢復(fù)前臂功能，應(yīng)以骨支架的解剖復(fù)位為基礎(chǔ)，以旋轉(zhuǎn)功能和骨長度、骨間膜間隙的恢復(fù)為骨折治療的目的，堅(jiān)強(qiáng)、有效地內(nèi)固定為保證，同時(shí)結(jié)合早期軟組織的康復(fù)訓(xùn)練，從而得到更好的功能恢復(fù)。此外，由于橈骨骨折以青少年為高發(fā)人群，在選擇治療方案時(shí)不僅要考慮骨折自身的特點(diǎn)，患者的生理特征也是制定治療方案時(shí)需重點(diǎn)參考的因素[6]。既往臨床在橈骨骨折的治療方面以外固定治療為主，研究表明外固定治療僅對(duì)骨骼塑性能力較強(qiáng)的發(fā)育期青少年較為適宜，對(duì)于已接近骨骺愈合的青少年的治療效果并不佳，總失敗率可達(dá)30%[7]。開放性骨折、粉碎性骨折及復(fù)位困難的骨折，由于外固定無法使骨折部位順利閉合，結(jié)合外科手術(shù)的內(nèi)固定術(shù)是最佳的選擇。目前在骨科臨床，內(nèi)固定方法主要有閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定、切開復(fù)位克氏針固定術(shù)等方法，但由于切開復(fù)位會(huì)導(dǎo)致橈骨頭骺周圍骨膜完整性和血供受到影響且伴有較多的并發(fā)癥，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)更受臨床青睞[8]。

3.2 髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)

一般臨床采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘兩種治療方法治療前臂骨折。內(nèi)固定器材選擇及使用不當(dāng)仍是尺橈骨骨折骨不連較為重要的醫(yī)源性因素[9]。主要涉及兩類原因：①內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)，導(dǎo)致橈骨旋轉(zhuǎn)弓消失，且不能有效地控制旋轉(zhuǎn)，使骨折斷端分離、移位而造成不愈合；②內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)[10]。雖切開復(fù)位精準(zhǔn)度高，但創(chuàng)傷面大，易出現(xiàn)并發(fā)癥。鋼板作為異物容易引起周圍組織水腫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)占據(jù)較大內(nèi)部空間，皮膚的張力增高，縫合困難，更有導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)。術(shù)中在直視下近乎完美復(fù)位骨折塊的同時(shí)，使骨折端的血液供應(yīng)遭到破壞，此外由于鋼板的應(yīng)力遮擋作用，大大延遲骨折的愈合時(shí)間，也是一個(gè)重要因素[11]。孫建華等[12]將閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)與切開復(fù)位克式釘固定術(shù)治療兒童橈骨骨折的臨床療效進(jìn)行對(duì)比結(jié)果顯示，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后的骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均優(yōu)于切開復(fù)位固定術(shù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究中，18例橈骨骨折患者經(jīng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療后，平均骨骺愈合時(shí)間為10.9周，明顯低于傳統(tǒng)外固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的骨性愈合時(shí)間。依據(jù)Anderson 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，18例患者術(shù)后功能恢復(fù)的優(yōu)良率高達(dá)94.4%，與張博皓治療46例橈骨骨折的臨床療效評(píng)價(jià)基本一致。

整體而言，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)無論是在促進(jìn)橈骨骨折的愈合方面還是并發(fā)癥方面，均較傳統(tǒng)的開放式固定和外固定術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)。此外，Jones等[13]研究表明，當(dāng)尺骨完整時(shí)，橈骨骨折采用髓內(nèi)固定對(duì)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的對(duì)抗能力會(huì)更強(qiáng)，可大大降低術(shù)后畸形發(fā)生率，在對(duì)骨骼生長旺盛的兒童進(jìn)行治療時(shí)具有更強(qiáng)的防畸形能力。Gaulke等[14]報(bào)道前臂骨折后行開放手術(shù)較閉合手術(shù)更易造成前臂及腕關(guān)節(jié)的功能喪失，也有研究報(bào)道[15]稱切開復(fù)位內(nèi)固定在血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后繼發(fā)性感染及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率方面也明顯高于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。在髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療橈骨的治愈率方面，Kang等[16]報(bào)道使用髓內(nèi)釘治療前臂骨折，骨折愈合率達(dá)到98.0%，并發(fā)癥的發(fā)生率只有7.8%，這個(gè)臨床優(yōu)點(diǎn)在本次研究中也得到了充分的表現(xiàn)。

3.3 彈性髓內(nèi)釘特點(diǎn)

橈骨由于自身旋轉(zhuǎn)功能的需要，具有一定弧度，存在兩個(gè)方向的自然彎曲。使用傳統(tǒng)帶鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)需注意髓腔彎曲的度數(shù)，且置入較為困難。一旦內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)，則較易引起骨折斷端的分離，延長骨折的愈合時(shí)間[17]。但彈性髓內(nèi)釘擁有自身彈性模量，直徑僅有3 mm，受髓腔情況影響較小，置入便捷，可滿足不同患者的固定需要。

髓內(nèi)釘屬彈性固定，骨折端有微動(dòng)刺激，同時(shí)結(jié)合閉合復(fù)位的手術(shù)技巧，對(duì)骨折周圍組織破壞少，保證局部骨膜和血運(yùn)的相對(duì)完整，更加符合BO的理念。對(duì)本研究中的18例患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，所有患者均在較短時(shí)間內(nèi)順利實(shí)現(xiàn)骨性愈合，且沒有發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥，極大程度地證明髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。臨床研究證實(shí)，幾乎所有前臂骨干骨折均可用彈性髓內(nèi)釘治療，尤其是針對(duì)皮膚條件較差，骨質(zhì)疏松患者的骨干骨折及嚴(yán)重的復(fù)合傷合并廣泛軟組織缺損的患者。Liu等[18]認(rèn)為，只要髓內(nèi)釘大小合適，放置遠(yuǎn)端鎖釘沒有必要，不影響骨折愈合率。前臂解剖學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，由于骨間神經(jīng)的變異，在前臂旋后位做橈骨近端切口時(shí)易損傷骨間神經(jīng)[19]，因此實(shí)施閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)更易實(shí)現(xiàn)高效、微創(chuàng)、安全的骨折治療目的。傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘較困難，而彈性髓內(nèi)釘近端無需鎖釘，同時(shí)釘尾埋入可達(dá)到遠(yuǎn)端鎖定的效果。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能夠依靠自身彈性模量有效控制旋轉(zhuǎn)，能有效避免損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)并降低術(shù)后畸形的發(fā)生率。相對(duì)于傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定術(shù)，彈性髓內(nèi)釘無需擴(kuò)髓，直接插入，可在一定程度上避免因擴(kuò)髓引起的骨折塊分離，尤其是在AO-B型骨折的患者中，該特點(diǎn)顯得更加重要。

3.4 手術(shù)體會(huì)及注意要點(diǎn)

在前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中，尺骨干相對(duì)固定，而橈骨小頭繞著縱軸自轉(zhuǎn)，其下端繞尺骨公轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)力較大，容易發(fā)生移位，造成骨不連或畸形愈合。術(shù)中若沒有良好地恢復(fù)橈骨弓的角度，則易造成畸形愈合。手術(shù)中一味追求微創(chuàng)小切口，減少手術(shù)時(shí)間或者閉合復(fù)位，都使復(fù)位變得困難，甚至不能達(dá)到有效解剖復(fù)位，對(duì)術(shù)后造成嚴(yán)重影響。所以在術(shù)中并不強(qiáng)求閉合復(fù)位，為了能達(dá)到解剖復(fù)位的要求，可以有限切開進(jìn)行復(fù)位。先在C型臂X線機(jī)透視下初步進(jìn)行牽引手法復(fù)位，如果復(fù)位不滿意，可在骨折線處作一小切口協(xié)助復(fù)位。橈骨髓內(nèi)固定的技術(shù)要求比鋼板固定更高，只有熟練掌握插釘技術(shù)，術(shù)中較好地控制患肢力線，才有助于避免術(shù)后畸形并獲得良好效果。雖然彈性髓內(nèi)釘依靠自身的彈性模量，具有一定的防旋轉(zhuǎn)作用，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，推薦用于尺骨完整或解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后的患者。術(shù)后需輔助石膏外固定，避免過早進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)的功能鍛煉，以免造成斷端移位，延遲愈合。在橈骨作Lister's 結(jié)節(jié)外側(cè)切口時(shí)應(yīng)注意避免損傷橈神經(jīng)淺支，插入髓內(nèi)釘后尾端應(yīng)埋入骨皮質(zhì)下，否則容易引起腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前充分準(zhǔn)備，拍攝腱側(cè)X片評(píng)估髓腔情況，活動(dòng)性感染、髓腔<3 mm、骨骺未閉的情況是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。

3.5 總結(jié)

應(yīng)用加壓鋼板來治療前臂骨折，但其暴露廣泛的缺點(diǎn)不被大家所看好。取鋼板后再骨折以及應(yīng)力遮擋效應(yīng)讓大家認(rèn)識(shí)到髓內(nèi)固定技術(shù)的重要性。感染低、創(chuàng)傷小以及愈合快等是髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。閉合復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷小、軟組織暴露減少、骨折端血循環(huán)破壞少、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及功能恢復(fù)時(shí)間均縮短。彈性髓內(nèi)釘操作簡便，無需擴(kuò)髓和交鎖，大大降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，缺點(diǎn)為插釘時(shí)可能會(huì)穿破背側(cè)皮質(zhì)或劈裂遠(yuǎn)端骨折塊，對(duì)于髓腔過小的患者，不必強(qiáng)求使用髓內(nèi)釘。本研究表明，使用彈性髓內(nèi)釘治療單純橈骨上1/3骨折可取得較好的療效且并發(fā)癥少，為治療此類型的骨折提供了更多的方法選擇。

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（收稿日期：2014-10-28）