[摘要] 目的 通過對高齡髖部骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)譫妄如何進(jìn)行早期識別及護(hù)理的分析與總結(jié)，更好地認(rèn)識此類并發(fā)癥的臨床特點，以便盡可能減少其發(fā)生。 方法 將2010年1月～2013年5月我院收治的25例高齡髖部骨折手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療患者作為護(hù)理組進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，另選取同期的25例高齡髖部骨折患者作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理模式，對兩組患者進(jìn)行觀察和對比分析。 結(jié)果 護(hù)理組發(fā)生率為8.0%（2/25），對照組發(fā)生率為20.0%（5/25），兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)理組住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 為盡可能減少譫妄并發(fā)癥的發(fā)生，ICU護(hù)士必須充分了解此類患者發(fā)生譫妄的臨床特點，并進(jìn)行早期識別與干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] ICU；高齡；髖部骨折；手術(shù)；譫妄；識別 ；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0073-03

Analysis on the identifying and nursing care of the ICU elderly hip fracture patients with postoperative delirium

ZHAO Xiaofang1 HU Yuezheng2

1.Intensive Care Unit，Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital，Hangzhou 310006，China；2.The 2nd Affiliated Hospital Yuying Children`s Hospital of Wenzhou Medical Univerity，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To study elderly patients with hip fracture during postoperative transferred to the ICU treatment monitoring in delirium how to carry on the analysis and summary of the early recognition and nursing， better understand the clinical characteristics of such complications， so as to minimize it. Methods From January 2010 to May 2013， a total of 25 patients with senile hip fracture surgery into ICU guardianship after treatment for clinical nursing intervention nursing group， selection of 25 cases of elderly patients with hip fracture as control group， the conventional nursing mode， observation and comparative analysis of two groups of patients. Results The incidence of nursing group was 8.0% 2/25）， the incidence of the control group was 20.0%（5/25）， two groups of significant differences statistically significant， length of hospital stay care significantly shorter than the control group（P<0.05）， the difference was statistically significant. Conclusion To minimize delirium complications， ICU nurses must fully understand the clinical characteristics of such cases of delirium， and early identification and intervention.

[Key words] ICU； Old age； Hip fracture； Surgery； Delirium； Identification； Nursing

髖部骨折在老年人骨折中最為常見，對于該類高齡骨折患者，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)37%[1]，特別是對于合并基礎(chǔ)疾病較多的患者，術(shù)后常需至ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，譫妄的發(fā)生率高達(dá)85.5%，如不對此類并發(fā)癥引起重視，老年髖部骨折的終點死亡率將大大增加[2]。本文現(xiàn)對此類患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄如何進(jìn)行識別及恰當(dāng)護(hù)理加以分析與總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年5月我院收治的25例高齡髖部骨折手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者作為護(hù)理組進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，其中男9例，女16例；年齡72～94歲，平均82.7歲；轉(zhuǎn)入ICU時8例未拔除氣管插管，17例拔除氣管插管；6例術(shù)前合并高血壓病，4例合并糖尿病，3例合并腔隙性腦梗塞，3例合并老年癡呆癥狀，4例合并高血壓病和糖尿病，2例合并高血壓和腔隙性腦梗塞，3例合并高血壓病和老年癡呆癥。選取同期的25例高齡髖部骨折患者作為對照組，其中男10例，女15例；年齡73～93歲，平均82.8歲；轉(zhuǎn)入ICU時9例未拔除氣管插管，16例拔除氣管插管；5例術(shù)前合并高血壓病，5例合并糖尿病，2例合并腔隙性腦梗塞，4例合并老年癡呆癥狀，5例合并高血壓病和糖尿病，1例合并高血壓和腔隙性腦梗塞，3例合并高血壓病和老年癡呆癥。采用常規(guī)護(hù)理模式，對兩組患者進(jìn)行觀察和對比分析。

1.2 護(hù)理

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者由于意識障礙和思維、感知受損，情緒和行為紊亂，以致于很難滿足自己的基本生理要求，維持生命成為最優(yōu)先考慮的護(hù)理措施。護(hù)理人員應(yīng)幫助患者滿足這些需要，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)、水分和電解質(zhì)。對吞咽困難、不能進(jìn)食者，及時給予鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；對睡眠紊亂的患者，護(hù)士應(yīng)為其提供舒適的床鋪和創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房空氣新鮮，溫度適宜，周圍環(huán)境安靜。為患者提供足夠的照明，避免因光線不足而使患者產(chǎn)生錯覺或感到恐懼。護(hù)士采取一定的措施幫助其睡眠，如做適當(dāng)?shù)谋巢堪茨?，為患者提供熱水浴或提供一杯熱牛奶等。處于譫妄狀態(tài)的患者，醫(yī)生通常不提倡給予其服用安眠藥，怕加重患者的意識障礙。譫妄患者可能出現(xiàn)發(fā)熱，護(hù)士應(yīng)定期測量體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，及時補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，遵醫(yī)囑輸液，記錄液體的出入量，觀察輸液后的反應(yīng)，注意生命體征。

1.2.2心理護(hù)理 心理護(hù)理要從患者入院時開始，護(hù)士應(yīng)主動介紹自己，幫助患者盡快熟悉環(huán)境和適應(yīng)病后所需的生活方式。建立互相信任的治療性人際關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者的身心需要，并盡可能予以滿足。鼓勵患者表達(dá)自己的想法和內(nèi)心感受，給予其發(fā)泄感情和悲傷的機(jī)會，減輕患者的焦慮、抑郁、恐懼等心境障礙的程度。譫妄患者常會出現(xiàn)幻覺及錯覺，同時他們很難正確感知周圍的環(huán)境，會出現(xiàn)多種險情，如從窗戶跳出去、一個人偷跑回家、漫游等，有的患者出現(xiàn)暴力行為，因此，病房內(nèi)要安裝柵欄，盡量減少室內(nèi)物體，提供患者一對一的護(hù)理觀察，以免傷害他人和自己。同時應(yīng)不斷地告訴患者目前是處于患病狀態(tài)。指導(dǎo)患者了解疾病的基本知識，使其了解用藥計劃和藥物治療的必要性以及藥物的不良反應(yīng)。告訴患者醫(yī)務(wù)人員和家人都會幫助他并保護(hù)他的安全，以消除患者的恐懼心理。

1.2.3 語言功能訓(xùn)練 各種形式的失語都會導(dǎo)致患者與周圍環(huán)境交流、聯(lián)系的障礙，由此可加重患者的孤獨、恐懼等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)注意早期進(jìn)行失語糾正和語言訓(xùn)練，可先通過患者損害最輕的交流渠道與其建立感情聯(lián)系，告知其訓(xùn)練的重要性，并通過圖片、手勢、識字卡片等不斷強(qiáng)化，鼓勵患者大膽講話，逐漸適應(yīng)。

1.2.4 社會功能護(hù)理 協(xié)助和指導(dǎo)患者應(yīng)付并適應(yīng)個人健康情況，并盡快適應(yīng)病后的生活方式。維護(hù)患者的尊嚴(yán)，為患者提供每日社會活動的信息，增加其興趣，幫助患者參與適合其認(rèn)知水平的社會活動。配合患者家屬，鼓勵患者與社會接觸，料理個人生活。

1.3觀察指標(biāo)

采用CAM.ICU（the confusion assement method for the ICU）對患者進(jìn)行評估是否發(fā)生譫妄；使用躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（the Richmond agitation sedation scale，RASS）評估患者的意識水平或鎮(zhèn)靜水平；使用CAM—ICU評估患者是否發(fā)生譫妄。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

RASS量表為10分制：1～4表示不同程度的焦慮與躁動；0表示平靜狀態(tài)；-5～-1表示不同程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（-5代表沒有意識反應(yīng)，-1代表嗜睡）。如果患者深度鎮(zhèn)靜或沒有意識反應(yīng)（RASS為-5～-4分），則停止進(jìn)行譫妄評估，如果評分≥-3，則進(jìn)行下一步。

CAM-ICU評估包含4項評估指標(biāo)：①意識狀態(tài)的急性改變或波動；②注意力不集中；③思維紊亂；④覺醒程度改變。只要符合①+②+③或①+②+④就可確診患者發(fā)生譫妄。若患者1≤RASS≤4，為活動增多型譫妄；-3≤RASS≤-1為活動減少型譫妄；如果患者的RASS得分在正分和負(fù)分間波動即為混合型譫妄[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理組發(fā)生率為8.0%（2/25），對照組發(fā)生率為20.0%（5/25），兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)理組住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

3討論

隨著社會老齡化及人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的老年髖部骨折患者選擇手術(shù)治療。由于患者高齡及常合并高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)后常需轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，而期間此類患者常發(fā)生譫妄并發(fā)癥。Edelstein等已證實此并發(fā)癥如得不到及時治療，不僅會延長治療時間及增加治療費用，還會增加終點死亡率。因此，對譫妄進(jìn)行早期干預(yù)很有必要。

譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點，主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常（存在幻覺與錯覺）及意識障礙、精神活動亢進(jìn)、行為異常（活動過度或活動減少）、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動。將其分為活動增多型譫妄、活動減少型譫妄及混合型譫妄三種類型。胡維等[4]認(rèn)為ICU譫妄發(fā)生患者絕大多數(shù)是活動減少型或混合型譫妄。本文25例患者中只有2例為活動增多型譫妄，與上述結(jié)論相一致。10例活動減少型譫妄中有8例為氣管插管患者，也與王瑞敏[5]等認(rèn)為的ICU中機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%相一致，原因可能是譫妄的發(fā)生與缺氧有關(guān)。另外值得注意的是，朱麗娟等[6]認(rèn)為發(fā)生于氣管插管患者的活動減少型譫妄容易與鎮(zhèn)靜狀態(tài)相混淆。本文就有2例患者發(fā)生譫妄，因值班護(hù)士認(rèn)識不足當(dāng)晚未發(fā)現(xiàn)，直到第二天查房時才發(fā)現(xiàn)。因此對氣管插管患者，評估時應(yīng)注意與鎮(zhèn)靜狀態(tài)相區(qū)別。

術(shù)后譫妄是一個最困難和最令人沮喪的術(shù)后并發(fā)癥，麻醉常常被作為譫妄的醫(yī)源性原因。但因為譫妄常在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)，麻醉學(xué)家可能沒有意識到該并發(fā)癥[7]，發(fā)生率在10%～60%，廣泛的范圍取決于譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何。譫妄是患者健康的一個重要變更因素，常與并發(fā)癥和死亡率相關(guān)，并且與增加醫(yī)療費用相關(guān)[8]。它能導(dǎo)致患者進(jìn)一步損傷、延遲功能恢復(fù)和延長住院時間。譫妄的特征包括：①保持注意的能力下降；②意識水平下降；③感覺異?？捎谢糜X；④改變的睡眠-醒覺循環(huán)；⑤知覺系統(tǒng)；⑥對時間、地點或人物定向力障礙；⑦記憶力損害；⑧精神運動性活動改變[9]。雖然針對各種原因可能存在一個共同的最終途徑，但沒有確定其病理生理學(xué)。列入病因?qū)W目錄之上最多的是藥物，尤其是某些麻醉藥物。如抗膽堿能藥物和哌替啶，特別懷疑復(fù)方用藥。另外的病因包括缺氧、大腦低灌注、疼痛、代謝異常和感染。各種預(yù)防措施已被嘗試[10]，一個最有希望的結(jié)果是在老年麻醉手術(shù)期采取全面干預(yù)手段，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率到14%，干預(yù)手段包括侵入性監(jiān)測、預(yù)防缺氧和低灌注、早期外科手術(shù)、血栓形成的預(yù)防及其他并發(fā)癥的積極治療。

本文采用了CAM.ICU評估工具，該評估工具標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，專門用于ICU，特別是對機(jī)械通氣患者譫妄的評估，具有非常高的敏感性（93%～100%）和特異性（98%～100%），提高了診斷率。

目前譫妄的以下危險因素或急性促發(fā)因素已經(jīng)被確定：①年齡超過70歲；②從養(yǎng)老院轉(zhuǎn)出；③先前的抑郁史；④先前的癡呆史；⑤中風(fēng)、癲癇病史；⑥一個月內(nèi)酒精濫用；⑦使用精神刺激性藥物；⑧低鈉或高鈉血癥；⑨低血糖或高血糖；⑩甲低或甲亢；{11}發(fā)熱；{12}尿素氮/肌酐>18；{13}腎衰（肌酐>2 mg/L）；{14}肝臟疾?。懠t素>2 mg/L）；{15}充血性心衰史；{16}心源性或感染性休克；{17}管飼；{18}灌腸或?qū)?；{19}中心靜脈導(dǎo)管；{20}營養(yǎng)不良；{21}身體約束；{22}視力或聽力減弱[11]。若患者合并有以上危險因素，發(fā)生譫妄的機(jī)率將明顯增高，如本文發(fā)生的25例患者均伴有基礎(chǔ)疾病[12]。故對合并上述危險因素的患者，我們應(yīng)特別關(guān)注，應(yīng)盡可能消除或減少上述危險因素，并密切對該類患者進(jìn)行觀察，定時進(jìn)行CAM-ICU評估[13]。

我們認(rèn)為，譫妄的治療應(yīng)與預(yù)防相結(jié)合，譫妄的上述危險因素已經(jīng)明確，所以一方面術(shù)前應(yīng)盡可能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正，另一方面住院期間應(yīng)改善病房環(huán)境，減少噪音刺激，保證適合光照，積極與患者交流，保證晝夜節(jié)律，給予患者足夠的營養(yǎng)支持[14]。一旦發(fā)生譫妄，應(yīng)及時通知醫(yī)師，以便及時給予藥物治療，目前危重病醫(yī)學(xué)指南[15]推薦首選使用氟哌啶醇治療活動增多型譫妄。通常給藥方式為間斷靜脈注射，靜脈給藥起始劑量：輕度興奮者0.25～2.0 mg，重度興奮者5～10 mg，間斷20～30 min后可重復(fù)給藥，但靜脈給藥最大劑量不超過100 mg/d，與苯二氮■類藥物合用時不超過60 mg/d；不良反應(yīng)包括椎體外系反應(yīng)、QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、神經(jīng)阻滯型綜合征及靜坐不能。所有使用該藥物的患者應(yīng)密切監(jiān)測上述癥狀。

術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的老年髖部骨折患者容易出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥，ICU護(hù)士必須充分了解譫妄發(fā)生的誘因及臨床特點，并進(jìn)行早期識別與干預(yù)，才能減少譫妄出現(xiàn)以及降低譫妄發(fā)生的嚴(yán)重性。

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（收稿日期：2014-11-25）