[摘要] 目的 比較均衡性與非均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。 方法 回顧性分析在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。其中30例患者采用均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療為研究組，30例患者采用非均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療。比較兩組臨床療效和并發(fā)癥。 結(jié)果 研究組輕度殘疾+恢復(fù)良好的比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組GCS評(píng)分治療后組間比較顯著高于對(duì)照組（P<0.01）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組（P<0.01）。 結(jié)論 均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷能夠顯著改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 去骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）36-0148-03

Clinical efficacy of balanced decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury

WANG Bin

Neurosurgery Department，Neijiang Second People’s Hospital in Sichuan Province， Neijiang 641000，China

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy between balanced decompressive craniectomy and non-equilibrium decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury. Methods Clinical data of 60 cases with severe traumatic brain injury were retrospectively analyzed. Thirty cases were treated by balanced decompressive craniectomy as study group，and thirty cases were treated by non-equilibrium decompressive craniectomy as control group. Clinical efficacy was compared between two groups. Results Mild disability+good restore proportion of study group was higher than control group（P<0.05）. After treatment，GCS of study group was higher than control group（P<0.01）. The complication rate of control group was higher than study group（P<0.01）. Conclusion Balanced decompressive craniectomy for treatment of severe traumatic brain injury can improve prognosis， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Decompressive craniectomy； Severe traumatic brain injury； Clinical efficacy

顱腦外傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，重型顱腦外傷常威脅患者生命。去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療重型顱腦損傷的常見(jiàn)方法，但是術(shù)后患者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，患者仍然有較高的致殘率和死亡率[1，2]。去骨瓣后腦組織因腫脹膨出是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因之一。均衡性去骨瓣減壓術(shù)是在患側(cè)行去骨瓣減壓，再在對(duì)側(cè)相應(yīng)的位置去相同大小的骨瓣進(jìn)行減壓，減少了腦組織因腫脹向單側(cè)膨出的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究回顧性分析30例采用均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料，與非均衡性去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2014年5月在我院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。男49例，女11例，年齡33～64歲，平均（40.5±6.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：外傷史，入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分，頭顱CT或者M(jìn)RI確診。排除脊柱損傷、全身衰竭、合并胸腹部損傷、合并肢體創(chuàng)傷、合并嚴(yán)重心血管疾病患者。其中30例患者采用均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療為研究組，30例患者采用非均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

入院后給予常規(guī)藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療等，監(jiān)測(cè)生命體征。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方法治療，全麻下進(jìn)行手術(shù)，傷側(cè)額顳部行標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)血腫情況進(jìn)行清除血腫、電凝止血等治療，檢查手術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后逐層關(guān)閉，去除骨瓣，縫合頭皮。研究組采用均衡性去骨瓣減壓術(shù)治療。全麻下手術(shù)?；颊咂脚P，切口自雙側(cè)顴弓上緣，耳屏前1 cm，從耳廓上向后上方，繞頂結(jié)節(jié)向前，止額部發(fā)際內(nèi)中線(xiàn)旁2 cm。先在患側(cè)開(kāi)顱，去骨瓣，根據(jù)血腫情況清除血腫，止血，逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)高壓危象后，在對(duì)側(cè)相同位置去大小相同的骨瓣減壓。通常清除血腫順序?yàn)橄扔材ね?，再硬膜下。清除血腫后腦組織張力仍高的患者，可予顳極、額極切除術(shù)行減壓治療。打開(kāi)側(cè)裂池以及蛛網(wǎng)膜下降，沖洗干凈血性腦脊液，沖洗基底池。放置引流管，減張縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。

1.3評(píng)價(jià)方法

術(shù)后1個(gè)月根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。死亡為1分，植物生存為2分，重度殘疾為3分，輕度殘疾為4分，恢復(fù)良好為5分。評(píng)價(jià)兩組治療前后GCS評(píng)分變化。并比較兩組的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見(jiàn)表2。研究組輕度殘疾+恢復(fù)良好的比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n，%）

注：與研究組比較，#χ2=4.271，P<0.01

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較

兩組患者GCS評(píng)分治療后較治療前顯著提高（P<0.01）；研究組GCS評(píng)分治療后顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.3兩組并發(fā)癥比較

見(jiàn)表4。研究組有4例患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組有20例患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組（P<0.01）。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

注：與研究組比較，#χ2=15.625，P<0.01

3討論

我國(guó)于1960年首次制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)，按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，經(jīng)兩次修訂后已較為完善，已成為國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。重度顱腦損傷傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷患者病情危重、預(yù)后差。顱腦損傷以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫表現(xiàn)最為兇險(xiǎn)，顱內(nèi)壓可急劇升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦疝，預(yù)后極差[5]。手術(shù)治療是急救的主要方法，并決定了患者的預(yù)后。大多數(shù)急性硬膜下血腫的出血來(lái)源于腦皮層挫裂傷的靜脈以及動(dòng)脈，血腫發(fā)生在著力部位以及對(duì)沖部位的額顳葉底部和極部，傳統(tǒng)的額顳、顳頂骨瓣不能充分顯露額、顳極底部與大腦皮層靜脈匯入靜脈竇破裂處，因而難以徹底清除壞死的腦組織以及止血。單側(cè)去骨瓣后骨瓣處腦組織膨出是影響患者預(yù)后的主要因素，因顱內(nèi)壓較高，去骨瓣后腦組織會(huì)從骨瓣處膨出，因減壓不充分，易導(dǎo)致腦膨出及腦組織嵌頓、腦水腫加重腦疝死亡[6，7]。

無(wú)論單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)均為通過(guò)去除骨瓣、開(kāi)放或者減張縫合硬膜從而擴(kuò)大顱腔的容積，增加顱內(nèi)的緩沖空間，從而快速降低顱內(nèi)壓。去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣去除的顱骨范圍包括額部、顳部，前部達(dá)眉弓，向下達(dá)前、中顱底，減輕顱內(nèi)高壓對(duì)丘腦、腦干的壓迫，改善血流回流。墜落傷、車(chē)禍等導(dǎo)致的頭部損傷多為對(duì)沖傷。除了著力部位的損傷還有對(duì)沖性腦損傷。因此單對(duì)一側(cè)病灶給予清除血腫、減壓治療，可導(dǎo)致對(duì)側(cè)出現(xiàn)新的血腫，或者原來(lái)的血腫增大。這可能與去骨瓣后，術(shù)中減壓過(guò)快，腦壓驟然減壓，加上術(shù)前使用脫水劑，術(shù)中清除血腫過(guò)快等，均會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)出現(xiàn)新的血腫[8，9]。既往研究顯示，對(duì)于CT檢測(cè)顯示對(duì)沖性雙側(cè)腦損傷的患者一次性行雙側(cè)開(kāi)顱、去骨瓣、清除血腫減壓，能夠減少遲發(fā)型顱腦血腫形成而需要二次手術(shù)的幾率[10]。顱腦外傷后發(fā)生的彌漫性腦腫脹是損傷后數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)腦組織發(fā)生廣泛的腫脹，尤其以顱底最為嚴(yán)重，患者病死率高達(dá)80%。彌漫性的腦腫脹導(dǎo)致患者死亡的主要原因是顱內(nèi)壓升高，并且難以控制，從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生位移，進(jìn)而發(fā)生腦疝。因此僅僅對(duì)一側(cè)進(jìn)行去骨瓣減壓時(shí)，往往可使腦組織自骨瓣處膨出，而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)消除了雙側(cè)顱腔內(nèi)的壓力差，從而使患者腦組織向一側(cè)骨瓣處膨出，解除腦疝的發(fā)生。因此對(duì)重型顱腦損傷患者只要能夠耐受手術(shù)，行均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，就能夠挽救患者的生命[11，12]。在本研究中，研究組30例患者采用均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月，研究組輕度殘疾及恢復(fù)良好的比例顯著高于傳統(tǒng)單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)患者，且患者術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生腦膨出的患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)重型顱腦損傷的患者采用均衡性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠改善患者預(yù)后，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，均衡性雙側(cè)去骨板減壓術(shù)治療重型顱腦損傷能夠顯著改善患者的預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-29）