[摘要] 目的 探討難治性產(chǎn)后出血后，采取多種干預(yù)性方法，在搶救過程中的臨床治療效果。方法 對該院產(chǎn)科2012年11月—2013年11月收治的難治性產(chǎn)后出血患者臨床治療病例進(jìn)行抽樣，對90例難治性產(chǎn)后出血患者臨床治療病例數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究。將90例難治性產(chǎn)后出血患者病例隨機(jī)分為3個小組，30例/組。第1組實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動脈栓塞治療法，第2組實(shí)施宮腔填塞紗布治療法，第3組實(shí)施盆腔動脈結(jié)扎治療法。結(jié)果 90例患者經(jīng)過治療全部康復(fù)，當(dāng)中30例實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動脈栓塞治療法患者全部治療成功，治愈率100%，30例采用宮腔填塞紗布治療法患者中有22例治療成功，治愈率為73.3%，30例實(shí)施盆腔動脈結(jié)扎治療法的患者中有12例治療成功，治愈率為40%。首期治療未成功的患者，20例接受全子宮切除手術(shù)，6例采取盆腔填塞紗布治療法，患者都得到有效治愈。 結(jié)論 動脈栓塞治療法能有效治療難治性產(chǎn)后出血，改善患者出血狀況，安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血；干預(yù)性治療方法；宮腔填塞紗布；盆腔動脈結(jié)扎；經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞

[中圖分類號] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0127-02

目前，難治性產(chǎn)后出血是一種婦科嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的人身安全。據(jù)調(diào)查，我國有將近50%的產(chǎn)婦死亡是難治性產(chǎn)后出血造成的[1]。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)被廣泛運(yùn)用，孕婦發(fā)病率顯著提升，過去的保守治療效果不佳，不僅耽誤了治療時機(jī)，還有可能造成產(chǎn)婦的病情加重，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，嚴(yán)重的情況下，會使產(chǎn)婦生育能力喪失，對產(chǎn)婦的身心造成不利影響。根據(jù)這一現(xiàn)狀，該院根據(jù)以往在產(chǎn)科出血的相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，提出了一系列全新的手術(shù)治療方案。治療產(chǎn)后出血的方案諸多，但是宮腔填塞紗布、盆腔動脈結(jié)扎、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞因?yàn)槠淞己玫闹委熜Ч玫搅藰I(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)可。為進(jìn)一步探討治療產(chǎn)后出血的方案，該研究選取2012年11月—2013年11月期間該院收治的90例難治性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院通過對90例難治性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行調(diào)查?；颊吣挲g從23～37歲不等，平均年齡（27.2±3.5）歲，初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦56例。最長孕周41周，最小孕周38周，平均孕周（39.4±1.4）周。57例陰道分娩，23例剖宮產(chǎn)分娩。將所有患者隨機(jī)分為3組，30例/組。其中動脈栓塞組初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，年齡在23～34歲，孕周在41～36周。宮腔填紗組中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，年齡在24～35歲，孕周在42～37周。動脈結(jié)扎組中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，年齡在25～37歲，孕周在43～38周。所有患者在年齡、孕周、孕次等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析。

對產(chǎn)婦產(chǎn)后都會一定程度地發(fā)生出血癥狀，最低出血量為1 486 mL，最高出血量為 1 724 mL，平均出血量為（1594±142）mL。90例難治性產(chǎn)后出血患者前期實(shí)施保守治療方案進(jìn)行止血，包含子宮按摩，注射藥劑等措施。對23例剖宮產(chǎn)分娩患者，利用紗布蘸熱鹽水對子宮部位進(jìn)行濕敷；給44例陰道分娩患者檢查胎盤和軟產(chǎn)道情況。上述治療方案全部無效，32例患者出現(xiàn)輕微休克狀況。

1.2 研究方法

90例難治性產(chǎn)后出血患者中，該研究主要實(shí)施了3種治療方法，即宮腔填塞紗布治療法，盆腔動脈結(jié)扎治療法，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動脈栓塞治療法，每種方法30例，一共3組。

1.2.1 宮腔塞紗治療法 把消過毒的特制紗條依次塞入子宮，使上、下兩部分都填滿，不能留有空間，紗布的另一頭放在腹腔外部，以便取出。如果患者出現(xiàn)凝血障礙，應(yīng)及時實(shí)施子宮切除手術(shù)，重要血管要結(jié)扎兩次，防止手術(shù)過程中發(fā)生滑脫等不良情況[2]。

1.2.2 盆腔動脈結(jié)扎治療法 是采用大號圓針，在患者子宮下段位置從前壁扎入，進(jìn)入子宮肌層的2/3的部位[3]，之后從后壁穿出，最后將子宮兩側(cè)的雙層腹膜皺襞打結(jié)。

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療法 首先對患者進(jìn)行局部麻醉，穿刺右側(cè)股動脈的同時，實(shí)施插管，采用非離子型造影劑對血管的解剖分布情形進(jìn)行觀察，然后把明膠海綿碎片往子宮動脈內(nèi)注入，在此過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)注DFA監(jiān)視機(jī)上的信息，以免造影劑外流，以此達(dá)到栓塞效果，防止出血。用同一方法對另一邊髂內(nèi)動脈實(shí)施插管、造影、栓塞。當(dāng)以上3種治療方法都不能有效止血，則要及時實(shí)施全子宮切除手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床治療效果比較

實(shí)施了上述的3種干預(yù)性治療方法后，90例患者都得到了成功治療，沒有死亡情況發(fā)生。其中實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動脈栓塞治療法患者經(jīng)過治療全部康復(fù)，治愈率為100%，采用宮腔填塞紗布治療法的患者22例治療成功，治愈率為73.3%，采用盆腔動脈結(jié)扎治療法的患者12例治療成功，治愈率為40%。首期治療未成功的患者，20例接受全子宮切除手術(shù)，6例采取盆腔填塞紗布治療法，患者都得到有效治愈。見表1。

表1 3組患者臨床治療效果比較

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注：▲兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，χ2=6.787；★兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，χ2=14.286；*兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，χ2=9.231。

2.2 不良反應(yīng)

手術(shù)過程中3例出現(xiàn)多器官的功能衰竭， 2例肝功能出現(xiàn)輕微衰竭， 還有2例因?yàn)榧毙宰笮乃?，都采取了對?yīng)措施處理。宮腔塞紗、盆腔動脈栓塞及子宮切除術(shù)后都沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥狀， 傷口愈合情況良好。僅3例出現(xiàn)引流管傷口愈合問題。

3 討論

3.1 難治性產(chǎn)后出血的概念

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在胎兒分娩后的2 h內(nèi)，出血量>400 mL，24 h內(nèi)出血量>500 mL[4]。國外對難治性產(chǎn)后出血的定義比較多，結(jié)合國內(nèi)外對難治性產(chǎn)后出血的相關(guān)研究，其特征主要有以下幾點(diǎn)。①傳統(tǒng)的按摩子宮，注入宮縮劑、靜脈推注鈣劑，陰道分娩之后對胎盤、軟產(chǎn)道觀察以及剖宮產(chǎn)手術(shù)中用熱鹽水對子宮部位的濕敷治療效果一般；②難治性產(chǎn)后出血速度快，產(chǎn)婦在分娩后的1 h內(nèi)出血量>1 500 mL[5]；③出血后造成凝血功能不能正常工作，出現(xiàn)多器官功能障礙。符合第①、②條或第①、③條的癥狀都可以診斷。

3.2 宮腔填塞紗布治療法

剖宮產(chǎn)手術(shù)因?yàn)殡y治性宮縮乏力導(dǎo)致的出血，通過實(shí)施宮腔填塞紗布治療法能有效起到止血作用，治愈效果良好，再有的病例中雖然沒有成功治愈患者，但是一定程度上控制了出血速度過快，有效縮減出血量，為治療的下一節(jié)工作順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，因?yàn)閷m口未開導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血應(yīng)當(dāng)及時采取宮腔填塞紗措施。在病例中，出血速度最快的產(chǎn)婦在分娩后的30 min內(nèi)出血量達(dá)到2 700 mL，在進(jìn)行頸靜脈穿刺的同時，實(shí)施宮腔塞紗治療術(shù)，加壓輸血時及時實(shí)施盆腔動脈栓塞，使產(chǎn)婦的子宮得到成功保留。該研究中，采用宮腔填塞紗布治療法的患者22例治療成功，治愈率為73.3%，其治療效果顯著，甚至高于同類研究中的65.7%[6]。

3.3 盆腔動脈結(jié)扎治療法

盆腔動脈結(jié)扎主要是對子宮動脈和髂內(nèi)動脈進(jìn)行結(jié)扎。動脈結(jié)扎止血的基本原理是因?yàn)閯用}內(nèi)壓減少，血流速度放緩，有的部位加壓后會讓血液凝結(jié)成血栓，從而達(dá)到止血的目的，而不僅僅是由于結(jié)扎后動脈血供完全停止而止血的。所以當(dāng)胎盤血管床出血時，盆腔動脈結(jié)扎沒有盆腔動脈栓塞效果明顯，這和該研究分析的結(jié)果基本相同[7]。該院的盆腔動脈結(jié)扎治愈率為40%，而且大多都是對子宮動脈進(jìn)行結(jié)扎，而子宮動脈結(jié)扎不會對動脈造影栓塞術(shù)造成影響。研究表明[8]，髂內(nèi)動脈結(jié)扎成功率低。本院沒有進(jìn)行常規(guī)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，結(jié)扎失敗后只能實(shí)施子宮切除手術(shù)，而盆腔動脈造影栓塞術(shù)可以進(jìn)一步采取手術(shù)治療方法。

3.4 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞

經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行動脈栓塞治療法具有技術(shù)要求低、手術(shù)時間短、止血效果好、引起并發(fā)癥的概率小、可保留子宮等優(yōu)勢[9]。栓塞完成后側(cè)支循環(huán)不會對子宮和卵巢的血供產(chǎn)生不良反應(yīng)。明膠海綿可以在手術(shù)3個月之后被吸收，使血管暢通，恢復(fù)患者的剩余能力。該實(shí)驗(yàn)對接受的30例患者都進(jìn)行了有效止血。并對突發(fā)的凝血功能障礙等患者再次實(shí)行該治療也都全部治愈成功?？梢?，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞療法能夠有效治療難治性產(chǎn)后出血，具有很高的臨床意義。該研究中，采用導(dǎo)管動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血，其治愈率達(dá)到100%，其止血效果明顯優(yōu)于其他兩種手術(shù)治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且術(shù)后不良反應(yīng)小，充分說明，導(dǎo)管動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血，能有效改善患者臨床癥狀，降低患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-25）