[摘要] 目的 探索冠心病疾病管理計(jì)劃的可行性和對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的影響。方法 將397例冠心病患者隨機(jī)分為兩組，疾病管理組203例，對(duì)照組194例。疾病管理組干預(yù)包括6次健康教育、電話隨訪、專科門診等。對(duì)照組無上述干預(yù)，自行去?？崎T診治療。觀察12月后兩組患者的結(jié)果。結(jié)果 兩組患者臨床特征，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪12月，對(duì)照組吸煙率29.9%，體重指數(shù)（BMI）（ 23.7±1.34）kg/m2，有氧運(yùn)動(dòng)比例 31.9% 。疾病管理組吸煙率3.4%，BM（I22.7±1.19）kg/m2，有氧運(yùn)動(dòng)比例 63.1% 。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組血壓達(dá)標(biāo)率77.8%，糖化血紅蛋白（HbA1C）達(dá)標(biāo)率66.5%，低密度脂蛋白 （LDL）水平下降 （-18.4±23.5）%。疾病管理組血壓達(dá)標(biāo)率88.2%）， HbA1C達(dá)標(biāo)率85.7% ，和LDL水平下降（-24.1±20.4）%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARBs）外，疾病管理組服藥依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。疾病管理組總心血管病事件率20.2%顯著低于對(duì)照組40.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 冠心病疾病管理計(jì)劃可顯著改善冠心病患者的生活方式、提高血壓、HbA1C、LDL達(dá)標(biāo)率，增加服藥依從性，顯著降低遠(yuǎn)期心血管病事件率。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；疾病管理計(jì)劃；二級(jí)預(yù)防；生活方式

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0085-03

冠心病已成為威脅人類健康的疾病之一，但是冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)踐和指南之間仍有差距[1]，因此需要縮小二者之間的差距把指南貫徹到臨床實(shí)踐中，從而改善患者的預(yù)后[2]。疾病管理計(jì)劃（DMPs）起源于美國，是由健康顧問公司提供給各大公司的一種健康服務(wù)。DMPs從花費(fèi)高的慢性疾病入手，給公司員工提供慢性病防治建議或方案，達(dá)到幫助公司降低日已飆升的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。我國在該領(lǐng)域尚屬起步階段，缺乏針對(duì)冠心病患者的疾病管理計(jì)劃。該研究選取2012年5月—2013年5月該院收治的冠心病患者397例為研究對(duì)象，旨在探索結(jié)合專科門診、健康教育和電話隨訪的冠心病管理計(jì)劃的可行性，觀察疾病管理計(jì)劃對(duì)冠心病患者的二級(jí)預(yù)防的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為因急性冠脈綜合癥（ACS）[3-4]在江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所急診中心就診，同時(shí)具有一定的文化認(rèn)知水平，排除腫瘤終末期患者，預(yù)計(jì)可以接受并完成健康教育的患者397例，按照自愿隨機(jī)原則1∶1分為兩組。其中疾病管理組203例，男133例，女70例，年齡（66.6±8.3）歲對(duì)照組194例，男134例，女60例，年齡（65.1±9.3）歲。

1.2 方法

記錄所有患者基礎(chǔ)的病史、生活方式、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1C）和低密度脂蛋白（LDL）水平。疾病管理組給予6個(gè)月的干預(yù)措施。干預(yù)內(nèi)容包括：從急診中心就診開始，了解患者血壓、血糖、血脂控制水平，調(diào)查患者生活方式，和日常服藥情況，從而制定個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防方案。實(shí)施團(tuán)隊(duì)由專業(yè)的醫(yī)師和?？谱o(hù)師組成，和干預(yù)組病人建立固定關(guān)系，告知CHD相關(guān)知識(shí)，并提供咨詢電話，24 h內(nèi)回復(fù)?；颊唠x院2 d后電話隨訪強(qiáng)化聯(lián)系，2周后電話隨訪預(yù)約心血管?？崎T診2次/月。?？祁A(yù)約門診是疾病管理的一個(gè)主要組成部分，患者在預(yù)約門診得到固定醫(yī)師診治，為患者提供藥物治療調(diào)整以及提供患者和家庭成員咨詢；同時(shí)每月舉辦一次健康教育講座和追蹤隨訪，總共6次。具體內(nèi)容如下：戒煙；控制體重；合理有氧運(yùn)動(dòng)以及血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)的意義和方法等有關(guān)冠心病二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。對(duì)照組離院后自行選擇心內(nèi)科門診繼續(xù)診治。所有患者12月后記錄兩組患者戒煙、體重指數(shù)（BMI）、有氧運(yùn)動(dòng)情況；血壓、HbA1C和LDL水平。阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）和倍他樂克服用情況。心血管事件次數(shù)（包括死亡、再住院、再至急診中心就診）。采用“生命網(wǎng)患者管理軟件”（默沙東生命網(wǎng)病患管理系統(tǒng)）記錄并分析相關(guān)數(shù)據(jù)[2-3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，疾病管理組和對(duì)照組計(jì)量資料以t檢驗(yàn)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

以LDL達(dá)標(biāo)為主要終點(diǎn)，估計(jì)樣本量為460例，其中28例拒絕入組，入選432例。 疾病管理組退出13例，完成203例。對(duì)照組失訪22例，完成194例，兩組完成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.0% vs. 89.8% P=0.113），見圖1。

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圖 1 兩組完成情況

兩組患者一般資料： 性別、年齡、合并疾病、抽煙、BMI、有氧運(yùn)動(dòng)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。血壓、HbA1C和LDL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者基礎(chǔ)計(jì)數(shù)資料

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表2 兩組患者計(jì)量基礎(chǔ)資料

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12月后，疾病管理組生活方式改善包括戒煙、控制體重、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。兩組患者血壓、HbA1C達(dá)標(biāo)率（88.2% vs 77.8%、85.7% vs 66.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LDL水平較基礎(chǔ)下降（24.1%±20.4% vs 18.4%±23.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。除ACEI/ARBs外，阿司匹林、波立維、他汀和倍他樂克疾病管理組堅(jiān)持服用比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）見表3、表4。

表3 兩組患者干預(yù)后計(jì)數(shù)資料比較

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表4 兩組患者干預(yù)后計(jì)量資料比較

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心血管病事件率：疾病管理組隨訪期間死亡7例對(duì)照組10例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；總心血管病事件率疾病管理組20.2%顯著低于對(duì)照組40.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者心血管事件比較

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3 討論

冠心病二級(jí)預(yù)防包括：生活方式的改變包括戒煙，控制體重和規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉?？刂蒲獕海ㄑ獕?lt;140/90 mmHg），控制血糖（HbA1C<7%），降低LDL水平。建議服用抗血小板藥物、強(qiáng)化他汀、β受體阻滯劑、ACEI或ARBs。規(guī)范化二級(jí)預(yù)防可以糾正冠心病患者的危險(xiǎn)因素，減少介入手術(shù)次數(shù)，降低患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量[4]。該研究發(fā)現(xiàn)隨訪1年后，對(duì)照組他汀服藥率僅58.2%，顯著低于疾病管理組。LDL下降顯著低于疾病管理組。提示在實(shí)際工作二級(jí)預(yù)防指南在臨床實(shí)踐中執(zhí)行不充分，使得一部分患者得不到充分的二級(jí)預(yù)防。這一現(xiàn)象并不局限于該院，研究顯示[8]，院外冠心病患者他汀服用率76%，ACEI或ARBs服用率51%，倍他樂克服用率63%，阿司匹林服用率86%，抽煙人群達(dá)到13%。對(duì)降低低密度脂蛋白的治療，全部達(dá)標(biāo)者僅占10.1%，冠心病組的達(dá)標(biāo)率只有 5.11%，尚有 94.9%的冠心病伴血脂異?；颊呶茨艿玫嚼硐氲目刂?。因此，需要一種簡單，有效的方法改善指南與臨床實(shí)踐之間的實(shí)際差距。

疾病管理是針對(duì)慢性病患者進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)，包括對(duì)患者健康教育，咨詢和隨訪，增加醫(yī)師和患者間的溝通，提高患者依從性，降低 “三低”（知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低），以縮小二級(jí)預(yù)防指南與臨床實(shí)踐之間的實(shí)際差距[9-10]。

該研究從患者入院第一次急診開始，對(duì)其各個(gè)危險(xiǎn)因子進(jìn)行評(píng)價(jià)，并據(jù)分析結(jié)果度身設(shè)計(jì)最佳治療方案，以確保其各個(gè)危險(xiǎn)因素已得到良好控制。在患者參與疾病管理的12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，我們發(fā)現(xiàn)：疾病管理組在生活方式包括戒煙、控制體重，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)方面；血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率；服藥依從性方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)還比較了兩組的心血管病事件率，結(jié)果顯示冠心病疾病管理能夠顯著降低總心血管事件率，但死亡率并未降低。

該研究證實(shí)，結(jié)合健康教育、?？崎T診和電話隨訪的冠心病疾病管理模式是可行的，可以顯著改善冠心病患者的生活方式，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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（收稿日期：2014-06-27）