[摘要] 目的 探討微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)在老年單純腰椎間孔狹窄癥患者中的治療作用。方法 該組選自2006年3月—2011年3月該院收入的單純腰椎間孔狹窄患者56例，患者采用微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療，術(shù)后觀察VAS、JOA、Oswestry評(píng)分及癥狀改善率，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評(píng)分對(duì)比中顯示，患者術(shù)后1周及術(shù)后3月的VAS、JOA及Oswestry評(píng)分顯著高于術(shù)前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評(píng)分中3組對(duì)比結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示患者術(shù)后癥狀逐漸緩解?；颊咝g(shù)后1周癥狀改善的優(yōu)良率為75%，術(shù)后3月為91.07%，顯示患者術(shù)后癥狀顯著改善。結(jié)論 采用微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎間孔狹窄癥療效顯著，其可以直接實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓及脊柱融合，降低對(duì)術(shù)中組織的損傷，減少對(duì)神經(jīng)牽拉，手術(shù)不但能減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，并能降低術(shù)后瘢痕組織形成，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；椎間融合；腰椎間孔狹窄

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0083-03

目前退變性腰椎不穩(wěn)患者逐年增多，其所導(dǎo)致的慢性腰腿痛已經(jīng)極大的影響了患者的生活質(zhì)量，椎間孔狹窄是一種特殊類型的腰椎管狹窄，其在椎間孔中對(duì)神經(jīng)根壓迫會(huì)引起嚴(yán)重的腰腿痛[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓發(fā)生率占各種神經(jīng)根卡壓的10%左右[2]，此類患者多保守?zé)o效下行手術(shù)治療。為探討微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)在老年單純腰椎間孔狹窄癥患者中的治療作用，該研究選取2006年3月—2011年3月間收治的單純腰椎間孔狹窒窄患者56例，采用微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合并椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)單純性腰椎間孔狹窄癥進(jìn)行治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選自該院收入的單純腰椎間孔狹窄患者56例，其中男32例，女24例?；颊吣挲g54～79歲，平均年齡（58.6±8.7）歲，病程4個(gè)月～5年，平均2.6年?；颊呔橛醒韧?，其中間歇性跛行26例，嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛30例。查體顯示直腿抬高試驗(yàn)陽性14例，動(dòng)態(tài)椎間孔狹窄的Kemp征陽性28例。其中合并有高血壓者12例，糖尿病史10例，2例合并有心律失常。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行X線、CT、MRI等檢查，X線中顯示相應(yīng)的節(jié)段退變，間隙狹窄，腰椎生理彎曲存在一定變化。CT以及MRI未顯示有中央椎管以及側(cè)隱窩的壓迫，其均顯示有椎間孔的狹窄?；颊咧?8例為L(zhǎng)4/5節(jié)段的椎間孔狹窄，34例為L(zhǎng)5/S1的椎間孔狹窄，4例為L(zhǎng)4/5合并L5/S1的椎間孔狹窄。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.3 手術(shù)方法

患者均經(jīng)臥床休息、康復(fù)理療等正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效后行手術(shù)治療，患者采用氣管插管全麻，俯臥位，X線下定位，采用雙側(cè)微創(chuàng)小切口于棘突的兩側(cè)各做3 cm的縱行切口，暴露椎弓根入點(diǎn)后打入椎弓根釘，經(jīng)椎間孔路徑暴露目標(biāo)間隙纖維環(huán)，將椎間盤組織盡量切除，切除后刮匙清除上下軟骨終板，使用生理鹽水沖洗，并填入松質(zhì)骨，最后置入相應(yīng)型號(hào)的椎間融合器，磨鉆去除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)軟骨面，再行植骨融合，關(guān)閉傷口，術(shù)后第2天腰圍下行走。

1.4 療效評(píng)估

該組患者采用日本骨科協(xié)會(huì)制定的腰痛治療標(biāo)準(zhǔn)JOA評(píng)分法[3]，其包括其他所見、自覺癥狀、日常生活以及膀胱功能等4項(xiàng)內(nèi)容。癥狀改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%。其中75%以上為優(yōu)，50～75%為良，25%～50%為可，25%以下為差。并對(duì)患者行術(shù)前、術(shù)后1周以及術(shù)后3月的VAS疼痛評(píng)分系統(tǒng)以及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組患者中術(shù)后進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，患者平均手術(shù)時(shí)間（2.5±0.8）h，平均術(shù)中出血量為（307.5±124.4）mL。56例患者術(shù)后下肢均顯著緩解，術(shù)后隨訪1例患者跖趾關(guān)節(jié)仍有疼痛，但癥狀于術(shù)后3月時(shí)消失。

2.1 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評(píng)分

單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評(píng)分對(duì)比中顯示，患者術(shù)后1周及術(shù)后3月的VAS、JOA及Oswestry評(píng)分顯著高于術(shù)前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評(píng)分中3組對(duì)比結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示患者術(shù)后癥狀逐漸緩解。見表1。

表1 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS及Oswestry評(píng)分（x±s）

■

注：*：與術(shù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 單純腰椎間孔狹窄癥患者癥狀改善率對(duì)比

患者術(shù)后1周癥狀改善的優(yōu)良率為75%，術(shù)后3個(gè)月為91.07%，顯示患者術(shù)后癥狀顯著改善，見表2。

表2 單純腰椎間孔狹窄癥患者癥狀改善率對(duì)比

■

■

圖a：術(shù)前X線示L4/5椎間隙變窄，左側(cè)椎間孔狹窄。圖b：術(shù)后3月X線正位示椎間融合器位于中間偏左。圖c：術(shù)后3月X線側(cè)位示L4/5椎間隙高度恢復(fù)，椎間孔無狹窄。

3 討論

腰椎間孔狹窄癥為導(dǎo)致中老年人腰腿痛的病因之一，老年腰椎間孔狹窄癥的主要原因在于腰椎間孔的結(jié)構(gòu)性特征，椎間孔由相鄰的椎骨上下切跡所構(gòu)成，包括上位椎弓根下切跡構(gòu)成的上壁，下位椎弓根上切跡構(gòu)成的下壁，上下椎體以及椎間盤后面以及后縱韌帶外側(cè)構(gòu)成的前壁，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及黃韌帶構(gòu)成的后壁[4]?；颊哂捎谀挲g增加，使椎間盤退變突出，高度丟失及椎間隙狹窄，椎體小關(guān)節(jié)突增生性肥大以及椎體后壁骨贅行增生、黃韌帶增厚等為椎間孔狹窄神經(jīng)根卡壓的主要原因[5]。當(dāng)腰椎發(fā)生退變或者創(chuàng)傷時(shí)，由于椎間孔韌帶的栓系作用使神經(jīng)根相對(duì)固定，神經(jīng)根的活動(dòng)范圍較少，而難以避免突入椎間孔的壓迫物，從而使神經(jīng)根容易受到卡壓，該組患者中椎間盤突出并不顯著卻導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)根卡壓即為腰椎間孔狹窄所造成的。而老年腰椎間孔狹窄癥患者一般根性癥狀較為顯著，由于神經(jīng)根的嚴(yán)重受壓，患者腿痛多重于腰痛，保守治療多療效不甚顯著[6-7]。此外，老年腰椎間孔狹窄患者病變多見于L4～5及L5/S1節(jié)段，該組28例患者中均為L(zhǎng)4～5及L5/S1水平處。

Zhou H，等人[8]研究顯示，單純腰椎間孔狹窄癥患者下腰痛以及下肢痛的平均持續(xù)時(shí)間分別為（15.3±12.9）個(gè)月以及（43.7±14.6）個(gè)月。如若腰向痛側(cè)伸展時(shí)下肢疼痛顯著加劇稱為Kemp征陽性，該組患者中14例Kemp征陽性，陽性率達(dá)50%。但其并不能作為診斷腰椎間孔狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)，患者主要診斷通過影響學(xué)確定，其中X診斷腰椎間孔狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)為：①椎間盤高度≤4 mm，椎間孔高度≤15 mm。②X線所見與患者臨床表現(xiàn)及病史相符合。早期腰椎間孔狹窄癥患者多采用休息、功能鍛煉、注射類固醇藥物等保守治療，但由于保守治療療效多不甚顯著，患者往往需行手術(shù)治療[9]。該組患者采用微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎間孔狹窄癥，患者術(shù)后1周及術(shù)后3月的VAS、JOA及Oswestry評(píng)分顯著高于術(shù)前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評(píng)分中3組對(duì)比結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)后1周癥狀改善的優(yōu)良率為75%，術(shù)后3月為89.2%，顯示患者術(shù)后癥狀顯著改善。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 是 1982 年最先由Harms 和 Rolinger在后路腰椎椎體間融合術(shù)（Poste-rior lumbar interbody fusion，PLIF）大量應(yīng)用的基礎(chǔ)上改良提出的。TLIF 手術(shù)是通過切除單側(cè)關(guān)節(jié)突經(jīng)椎間孔到達(dá)椎間盤，切除椎間盤和進(jìn)行椎體間融合時(shí)，不需要對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行牽拉，較PLIF 手術(shù)相比，減少了神經(jīng)牽拉傷的發(fā)生率[10-11]。該研究結(jié)果表明微創(chuàng)入路行TLIF術(shù)在保證神經(jīng)根充分減壓的同時(shí)降低對(duì)患者不必要損傷，術(shù)中保留了棘突、棘上以及棘間韌帶等，并減少椎旁肌的破壞，從而減少了術(shù)后的疼痛，而有助于患者的術(shù)后早期康復(fù)。椎間融合能提供較好的前中柱穩(wěn)定，并能減少術(shù)后椎間盤源性的疼痛發(fā)生。

綜上所述，采用微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎間孔狹窄癥療效顯著，其可以直接實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓及椎體間融合，降低對(duì)脊柱后韌帶的破壞與損傷，并減少對(duì)神經(jīng)根及硬膜的牽拉。不但能減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，并能降低術(shù)后瘢痕組織形成，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jin Hoon Park， Chae Wan Bae， Sang Ryong Jeon， et al.Clinical and Radiological Outcomes of Unilateral Facetectomy and Interbody Fusion Using Expandable Cages for Lumbosacral Foraminal Stenosis[J].J Korean Neurosurg Soc，2010，48（6）： 496-500.

[2] Kunogi J， Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression[J]. Spine，1991，16（11）：1312-1320.

[3] 黎慶初，尹剛輝，張忠民，等. 微創(chuàng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：812-817.

[4] 林定坤，陳樹東，蘇國義，等. 經(jīng)肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)并椎管潛行減壓治療腰椎管狹窄癥[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2336-2339.

[5] Yoon Jae Seong，Jung Sub Lee， Kuen Tak Suh，et al. Posterior Decompression and Fusion in Patients with Multilevel Lumbar Foraminal Stenosis： A Comparison of Segmental Decompression and Wide Decompression[J]. Asian Spine J，2011，5（2）： 100-106.

[6] 丁茹虎，劉波，張波，等. 微創(chuàng)和開放椎間融合治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥[J]. 中國組織工程研究，2013，51（30）：5452-5459.

[7] Chul-Bum Cho， Kyeong-Sik Ryu， Chun-Kun Park.Anterior Lumbar Interbody Fusion with Stand-Alone Interbody Cage in Treatment of Lumbar Intervertebral Foraminal Stenosis ： Comparative Study of Two Different Types of Cages[J].J Korean Neurosurg Soc，2010，47（5）： 352-357.

[8] Xing YG，Tian W， Li Q， et al.Transforaminal lumbar interbody fusion by minimally invasive approach in the treatment of simple foraminal stenosis[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2009，89（33）：2342-2345.

[9] 陳振，梁思敏，馬榮，等. Wiltse入路與后正中入路腰椎椎間融合術(shù)治療退變性腰椎間盤疾病的療效比較[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（9）：975-979.

[10] Zhou H， Dong G， Huang H，et al.MRI finding of the lumbar foraminal stenosis and its clinical significance[J].Zhongguo Gu Shang，2010，23（8）：587-590.

[11] 冉兵，嚴(yán)磊，趙曉蕾，等. 微小切口與經(jīng)椎間孔腰椎融合治療腰椎退行性病的Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2014，35（22）：3542-3550.

（收稿日期：2014-06-25）