[摘要] 目的 分析深靜脈置管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，為深靜脈長(zhǎng)期透析留置管的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析影響深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管患者并發(fā)癥的主要因素，并采取針對(duì)性護(hù)理措施。結(jié)果 58例患者均穿刺置管成功，導(dǎo)管平均使用期限（13.8±8.9）個(gè)月，使用留置導(dǎo)管時(shí)間分別為>70個(gè)月4例，>48個(gè)月22例，>36個(gè)月42例，≤36個(gè)月的14例。出現(xiàn)2例導(dǎo)管感染患者發(fā)病次數(shù)共4次，6例皮膚感染患者發(fā)病次數(shù)共7次，8例導(dǎo)管堵塞患者發(fā)病次數(shù)共14次；并發(fā)導(dǎo)管感染和皮膚感染的患者取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，感染細(xì)菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等6種菌類。56例患者透析程度中其中尿素下降率（URR）為（70.1±2.4），尿素清除率（Kt/v）為（1.3±0.2），表明透析性良好。結(jié)論 為臨床上深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為感染和導(dǎo)管堵塞，護(hù)理過(guò)程中因有針對(duì)性的采取措施降低感染及導(dǎo)管堵塞情況的發(fā)生，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈；長(zhǎng)期透析；留置導(dǎo)管；危險(xiǎn)因素；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0185-02

長(zhǎng)期血液透析已經(jīng)成為替代治療腎衰竭病的一個(gè)主要方法。為免去中、長(zhǎng)期血透患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦，長(zhǎng)期深靜脈導(dǎo)管留置成為了中長(zhǎng)期血透患者血液透析的一個(gè)安全有效的途徑[1]。正常的血管通暢情況下不會(huì)出現(xiàn)血管感染，也無(wú)明顯阻塞，血流量應(yīng)保持在200 mL/min以上[2]。但是經(jīng)長(zhǎng)久的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，深靜脈內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)期的導(dǎo)管留置，極易發(fā)生感染，引發(fā)各種并發(fā)癥致使血管通暢受阻。為分析深靜脈置管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，為深靜脈長(zhǎng)期透析留置管的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，該研究回顧性分析了2012年8月—2013年8月間在該院接受影像深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管患者56例并發(fā)癥的主要因素以及應(yīng)該采取的針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析在該院接受留置導(dǎo)管進(jìn)行深靜脈長(zhǎng)期透析治療的患者56例的臨床資料，其中男性32例，女性24例，年齡16～63，平均（32.3±10.2）歲。其中22例為糖尿病引發(fā)的腎病患者，18例為慢性腎小球疾病患者，10例為高血壓引發(fā)的腎病患者，4例為多囊腎患者，2例為其他類型腎病。所有患者均為首次深靜脈留置導(dǎo)管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腎衰竭病的臨床癥狀，且遵醫(yī)囑適合使用深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管進(jìn)行治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)穿刺失敗的患者，有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，患有其他影響治療效果指標(biāo)觀察疾病的患者，以及沒(méi)有遵照研究規(guī)則進(jìn)行的患者，均給予剔除。

1.2 方法

1.2.1 留置導(dǎo)管 在患者局麻的狀態(tài)下，經(jīng)深部靜脈使用Seldinger術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張置管。留置完畢后，導(dǎo)管內(nèi)要給予灌注生理肝素鹽水，并用無(wú)菌紗布或醫(yī)用膠帶對(duì)皮膚處的導(dǎo)管出口進(jìn)行覆蓋封閉。該研究的患者具體導(dǎo)管留置位置，見(jiàn)表1。

表1 患者導(dǎo)管留置位置情況[n（%）]

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1.2.2 護(hù)理措施 ①局部滲血護(hù)理對(duì)策：護(hù)理人員給予患者血管穿刺時(shí)針頭要按規(guī)定進(jìn)行一定角度的傾斜；穿刺完畢進(jìn)行至少持續(xù)1 d的沙袋按壓；另對(duì)患者自身：穿刺前給患者講解具體流程和原理，消除其因過(guò)度緊張導(dǎo)致肌肉收縮嚴(yán)重的情況，對(duì)于凝血功能不好的患者，給予凝血酶外敷固定在穿刺點(diǎn)的上方。②血栓以及心血管疾病護(hù)理對(duì)策：在患者治療的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)持續(xù)的對(duì)患者的血液狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，遵醫(yī)囑取血查血液的粘稠度，并根據(jù)情況給予抗凝劑的使用。③相關(guān)導(dǎo)管的感染護(hù)理對(duì)策：從導(dǎo)管留置完畢第2天開(kāi)始，護(hù)理人員應(yīng)定期給予更換敷藥，更換時(shí)動(dòng)作要輕且小心，以防導(dǎo)管發(fā)生移位，從而增加感染的幾率。在透析之前，用2.5%碘伏從置管處由內(nèi)向外消毒皮膚2～3遍，消毒范圍直徑>10 cm，要徹底清除局部血垢[3]。在透析結(jié)束后，向?qū)Ч軆?nèi)灌注肝素鹽水進(jìn)行封管，換用新的肝素帽，最后使用無(wú)菌敷料貼或者無(wú)菌紗布對(duì)皮下導(dǎo)管出口進(jìn)行覆蓋密封。并叮囑患者要保持開(kāi)口處的清潔和干燥。若發(fā)現(xiàn)有感染情況，應(yīng)及時(shí)停用，并根據(jù)感染部位的菌種給予相應(yīng)的抗生素。④導(dǎo)管堵塞護(hù)理對(duì)策：對(duì)于早期的導(dǎo)管堵塞，給予導(dǎo)管小幅度角的扭曲一般可見(jiàn)血流通暢現(xiàn)象。對(duì)于晚期的導(dǎo)管堵塞，要做好預(yù)防工作。護(hù)理人員定期在透析結(jié)束時(shí)使用純肝素或者尿激酶對(duì)血栓進(jìn)行溶解，在每次透析結(jié)束切記不能忘記使用肝素鹽水進(jìn)行封管。⑤導(dǎo)管位置不佳或脫離護(hù)理對(duì)策：在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)一定要確保牢固，給患者換藥或需要觸碰導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕緩，以防用力過(guò)猛牽拉導(dǎo)管挪位甚至脫出，另護(hù)理人員在換藥物敷料之前應(yīng)精確記錄導(dǎo)管出口的刻度，以防體外的導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)感染。

1.2.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄患者透析過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥情況。另透析前后對(duì)患者進(jìn)行采血，計(jì)算URR（尿素下降率）和Kt/v（尿素清除率），作為透析效果客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管使用期限

56例患者均穿刺置管成功，導(dǎo)管平均使用期限（13.8±8.9）個(gè)月，使用留置導(dǎo)管時(shí)間分別為>70個(gè)月4例，>48個(gè)月22例，>36個(gè)月42例，≤36個(gè)月的14例。

2.2 患者并發(fā)癥情況

所有患者中出現(xiàn)2例導(dǎo)管感染共發(fā)生4例次，6例皮膚感染共發(fā)生7例次，8例導(dǎo)管堵塞共發(fā)生14例次。見(jiàn)表2。并發(fā)導(dǎo)管感染和皮膚感染的患者取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表3，感染細(xì)菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等6種菌類。

表2 患者并發(fā)癥情況

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表3 血培養(yǎng)結(jié)果

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2.3 患者的透析效果情況

28例患者透析程度中其中URR（%）為（70.1±2.4），Kt/v為（1.3±0.2），表明透析性良好，見(jiàn)表3。

表4 患者的透析效果情況

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3 討論

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分的首要條件[4]。而透析治療往往是長(zhǎng)期慢性的治療方法，所以為免去患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦，和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，導(dǎo)管留置成為進(jìn)行深靜脈長(zhǎng)期透析的有效便捷的途徑，但由于醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范操作或者患者本身體質(zhì)原因，常會(huì)引發(fā)局部滲血、血栓以及心血管疾病、相關(guān)導(dǎo)管的感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管位置不佳或脫離等各種并發(fā)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響著治療質(zhì)量[5]。其中局部滲血危險(xiǎn)因素為：在血管穿刺過(guò)程中，對(duì)血管壁垂直刺入和穿刺針眼壓迫時(shí)間較短，或者由于患者自身因素，在接受穿刺時(shí)過(guò)度緊張使肌肉收縮嚴(yán)重，或自身存在凝血功能低下，及穿刺部位進(jìn)行劇烈的活動(dòng)等均可引發(fā)穿刺部位局部滲血的出現(xiàn)。血栓以及心血管疾病危險(xiǎn)因素表述為：治療的過(guò)程中患者的血液，處于容易形成血栓的高凝血狀態(tài)，加上患者的肢體活動(dòng)會(huì)使血栓不經(jīng)意脫離，很容易引發(fā)心血管疾病的發(fā)生率[6]。相關(guān)導(dǎo)管的感染危險(xiǎn)因素與護(hù)理人員在實(shí)際操作中沒(méi)有嚴(yán)格按照相關(guān)無(wú)菌消毒的規(guī)定，或者換藥不及時(shí)等不規(guī)范的行為，很容易引發(fā)患者導(dǎo)管性感染類的并發(fā)癥。并且由于被感染的患者體內(nèi)細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素會(huì)對(duì)人體的溫度調(diào)制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱的情況，因此護(hù)理人員可通過(guò)測(cè)試患者的體溫來(lái)判定患者是否發(fā)生導(dǎo)管感染[7]。導(dǎo)管堵塞危險(xiǎn)因素則可能為：導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象按照發(fā)生的時(shí)間早晚分成早期和晚期，一般在導(dǎo)管使用早期的發(fā)生是由于穿刺技術(shù)不精，常常會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管頭端貼附在血管壁表面或者導(dǎo)管形變?cè)斐蓪?dǎo)管堵塞。晚期導(dǎo)管堵塞主要是由于長(zhǎng)期的透析會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)壁形成沉淀物或血栓，時(shí)間久了就會(huì)凝成血塊阻礙導(dǎo)管的通透性，而產(chǎn)生堵塞[8]。導(dǎo)管位置不佳或脫離則與置管結(jié)束后，護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管的固定不當(dāng)，會(huì)因?yàn)檩p微的外力產(chǎn)生偏移導(dǎo)致血流不暢，甚至出現(xiàn)導(dǎo)管脫出情況?；谝陨险J(rèn)知，筆者就深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行了對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示：所有患者中，出現(xiàn)2例導(dǎo)管感染患者發(fā)病次數(shù)共4次，6例皮膚感染患者發(fā)病次數(shù)共7次， 8例導(dǎo)管堵塞患者發(fā)病次數(shù)共14次。56例患者透析程度中其中尿素下降率（URR）為（70.1±2.4），尿素清除率（Kt/v）為（1.3±0.2）。表明通過(guò)針對(duì)性危險(xiǎn)因素的分析以及相應(yīng)護(hù)理措施的實(shí)施能夠使較少的的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，且通過(guò)Kt/v， URR可以看出透析效果良好。

綜上所述，針對(duì)性分析影響深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管患者并發(fā)癥的主要因素，并采取精細(xì)的護(hù)理措施，可以明顯提高治療質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值，為臨床上深靜脈長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管的護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)，具有推廣意義。

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（收稿日期：2014-06-22）