[摘要] 目的 分析深靜脈置管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)及危險因素及護理對策，為深靜脈長期透析留置管的護理提供科學依據(jù)。方法 回顧性分析影響深靜脈長期透析留置導管患者并發(fā)癥的主要因素，并采取針對性護理措施。結(jié)果 58例患者均穿刺置管成功，導管平均使用期限（13.8±8.9）個月，使用留置導管時間分別為>70個月4例，>48個月22例，>36個月42例，≤36個月的14例。出現(xiàn)2例導管感染患者發(fā)病次數(shù)共4次，6例皮膚感染患者發(fā)病次數(shù)共7次，8例導管堵塞患者發(fā)病次數(shù)共14次；并發(fā)導管感染和皮膚感染的患者取標本進行血培養(yǎng)，感染細菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等6種菌類。56例患者透析程度中其中尿素下降率（URR）為（70.1±2.4），尿素清除率（Kt/v）為（1.3±0.2），表明透析性良好。結(jié)論 為臨床上深靜脈長期透析留置導管的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為感染和導管堵塞，護理過程中因有針對性的采取措施降低感染及導管堵塞情況的發(fā)生，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈；長期透析；留置導管；危險因素；護理措施

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0185-02

長期血液透析已經(jīng)成為替代治療腎衰竭病的一個主要方法。為免去中、長期血透患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦，長期深靜脈導管留置成為了中長期血透患者血液透析的一個安全有效的途徑[1]。正常的血管通暢情況下不會出現(xiàn)血管感染，也無明顯阻塞，血流量應(yīng)保持在200 mL/min以上[2]。但是經(jīng)長久的臨床經(jīng)驗表明，深靜脈內(nèi)進行長期的導管留置，極易發(fā)生感染，引發(fā)各種并發(fā)癥致使血管通暢受阻。為分析深靜脈置管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)及危險因素及護理對策，為深靜脈長期透析留置管的護理提供科學依據(jù)，該研究回顧性分析了2012年8月—2013年8月間在該院接受影像深靜脈長期透析留置導管患者56例并發(fā)癥的主要因素以及應(yīng)該采取的針對性護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析在該院接受留置導管進行深靜脈長期透析治療的患者56例的臨床資料，其中男性32例，女性24例，年齡16～63，平均（32.3±10.2）歲。其中22例為糖尿病引發(fā)的腎病患者，18例為慢性腎小球疾病患者，10例為高血壓引發(fā)的腎病患者，4例為多囊腎患者，2例為其他類型腎病。所有患者均為首次深靜脈留置導管。

納入標準：所有患者均符合腎衰竭病的臨床癥狀，且遵醫(yī)囑適合使用深靜脈長期透析留置導管進行治療。

排除標準：對穿刺失敗的患者，有嚴重不良反應(yīng)的患者，患有其他影響治療效果指標觀察疾病的患者，以及沒有遵照研究規(guī)則進行的患者，均給予剔除。

1.2 方法

1.2.1 留置導管 在患者局麻的狀態(tài)下，經(jīng)深部靜脈使用Seldinger術(shù)進行擴張置管。留置完畢后，導管內(nèi)要給予灌注生理肝素鹽水，并用無菌紗布或醫(yī)用膠帶對皮膚處的導管出口進行覆蓋封閉。該研究的患者具體導管留置位置，見表1。

表1 患者導管留置位置情況[n（%）]

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1.2.2 護理措施 ①局部滲血護理對策：護理人員給予患者血管穿刺時針頭要按規(guī)定進行一定角度的傾斜；穿刺完畢進行至少持續(xù)1 d的沙袋按壓；另對患者自身：穿刺前給患者講解具體流程和原理，消除其因過度緊張導致肌肉收縮嚴重的情況，對于凝血功能不好的患者，給予凝血酶外敷固定在穿刺點的上方。②血栓以及心血管疾病護理對策：在患者治療的過程中，護理人員應(yīng)及時持續(xù)的對患者的血液狀態(tài)進行檢測，遵醫(yī)囑取血查血液的粘稠度，并根據(jù)情況給予抗凝劑的使用。③相關(guān)導管的感染護理對策：從導管留置完畢第2天開始，護理人員應(yīng)定期給予更換敷藥，更換時動作要輕且小心，以防導管發(fā)生移位，從而增加感染的幾率。在透析之前，用2.5%碘伏從置管處由內(nèi)向外消毒皮膚2～3遍，消毒范圍直徑>10 cm，要徹底清除局部血垢[3]。在透析結(jié)束后，向?qū)Ч軆?nèi)灌注肝素鹽水進行封管，換用新的肝素帽，最后使用無菌敷料貼或者無菌紗布對皮下導管出口進行覆蓋密封。并叮囑患者要保持開口處的清潔和干燥。若發(fā)現(xiàn)有感染情況，應(yīng)及時停用，并根據(jù)感染部位的菌種給予相應(yīng)的抗生素。④導管堵塞護理對策：對于早期的導管堵塞，給予導管小幅度角的扭曲一般可見血流通暢現(xiàn)象。對于晚期的導管堵塞，要做好預(yù)防工作。護理人員定期在透析結(jié)束時使用純肝素或者尿激酶對血栓進行溶解，在每次透析結(jié)束切記不能忘記使用肝素鹽水進行封管。⑤導管位置不佳或脫離護理對策：在對導管進行固定時一定要確保牢固，給患者換藥或需要觸碰導管時動作一定要輕緩，以防用力過猛牽拉導管挪位甚至脫出，另護理人員在換藥物敷料之前應(yīng)精確記錄導管出口的刻度，以防體外的導管進入體內(nèi)，引發(fā)感染。

1.2.3 評定標準 觀察記錄患者透析過程出現(xiàn)并發(fā)癥情況。另透析前后對患者進行采血，計算URR（尿素下降率）和Kt/v（尿素清除率），作為透析效果客觀評價指標[3]。

2 結(jié)果

2.1 導管使用期限

56例患者均穿刺置管成功，導管平均使用期限（13.8±8.9）個月，使用留置導管時間分別為>70個月4例，>48個月22例，>36個月42例，≤36個月的14例。

2.2 患者并發(fā)癥情況

所有患者中出現(xiàn)2例導管感染共發(fā)生4例次，6例皮膚感染共發(fā)生7例次，8例導管堵塞共發(fā)生14例次。見表2。并發(fā)導管感染和皮膚感染的患者取標本進行血培養(yǎng)結(jié)果見表3，感染細菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等6種菌類。

表2 患者并發(fā)癥情況

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表3 血培養(yǎng)結(jié)果

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2.3 患者的透析效果情況

28例患者透析程度中其中URR（%）為（70.1±2.4），Kt/v為（1.3±0.2），表明透析性良好，見表3。

表4 患者的透析效果情況

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3 討論

良好的血管通路是保證血液透析順利進行和透析充分的首要條件[4]。而透析治療往往是長期慢性的治療方法，所以為免去患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦，和醫(yī)療資源的浪費，導管留置成為進行深靜脈長期透析的有效便捷的途徑，但由于醫(yī)護人員的不規(guī)范操作或者患者本身體質(zhì)原因，常會引發(fā)局部滲血、血栓以及心血管疾病、相關(guān)導管的感染、導管堵塞、導管位置不佳或脫離等各種并發(fā)現(xiàn)象，嚴重影響著治療質(zhì)量[5]。其中局部滲血危險因素為：在血管穿刺過程中，對血管壁垂直刺入和穿刺針眼壓迫時間較短，或者由于患者自身因素，在接受穿刺時過度緊張使肌肉收縮嚴重，或自身存在凝血功能低下，及穿刺部位進行劇烈的活動等均可引發(fā)穿刺部位局部滲血的出現(xiàn)。血栓以及心血管疾病危險因素表述為：治療的過程中患者的血液，處于容易形成血栓的高凝血狀態(tài)，加上患者的肢體活動會使血栓不經(jīng)意脫離，很容易引發(fā)心血管疾病的發(fā)生率[6]。相關(guān)導管的感染危險因素與護理人員在實際操作中沒有嚴格按照相關(guān)無菌消毒的規(guī)定，或者換藥不及時等不規(guī)范的行為，很容易引發(fā)患者導管性感染類的并發(fā)癥。并且由于被感染的患者體內(nèi)細菌釋放的內(nèi)毒素會對人體的溫度調(diào)制，導致患者出現(xiàn)發(fā)熱的情況，因此護理人員可通過測試患者的體溫來判定患者是否發(fā)生導管感染[7]。導管堵塞危險因素則可能為：導管堵塞現(xiàn)象按照發(fā)生的時間早晚分成早期和晚期，一般在導管使用早期的發(fā)生是由于穿刺技術(shù)不精，常常會導致導管頭端貼附在血管壁表面或者導管形變造成導管堵塞。晚期導管堵塞主要是由于長期的透析會在導管內(nèi)壁形成沉淀物或血栓，時間久了就會凝成血塊阻礙導管的通透性，而產(chǎn)生堵塞[8]。導管位置不佳或脫離則與置管結(jié)束后，護理人員對導管的固定不當，會因為輕微的外力產(chǎn)生偏移導致血流不暢，甚至出現(xiàn)導管脫出情況?；谝陨险J知，筆者就深靜脈長期透析留置導管并發(fā)癥危險因素進行了對應(yīng)護理干預(yù)，結(jié)果顯示：所有患者中，出現(xiàn)2例導管感染患者發(fā)病次數(shù)共4次，6例皮膚感染患者發(fā)病次數(shù)共7次， 8例導管堵塞患者發(fā)病次數(shù)共14次。56例患者透析程度中其中尿素下降率（URR）為（70.1±2.4），尿素清除率（Kt/v）為（1.3±0.2）。表明通過針對性危險因素的分析以及相應(yīng)護理措施的實施能夠使較少的的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，且通過Kt/v， URR可以看出透析效果良好。

綜上所述，針對性分析影響深靜脈長期透析留置導管患者并發(fā)癥的主要因素，并采取精細的護理措施，可以明顯提高治療質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床價值，為臨床上深靜脈長期透析留置導管的護理提供了科學依據(jù)，具有推廣意義。

[參考文獻]

[1] 余永武，李明旭，周春華，等. 深靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化，2011，10（8）：433-436.

[2] 王蘊若，王惠新，陳茂杰.深靜脈長期留置導管與動脈管內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用比較[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（7）：308-311.

[3] 崔巖，魏麗麗，王祥花，等. 實用血液凈化護理手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：48.

[4] 楊定平，楊一菲.長期靜脈留置導管的臨床應(yīng)用[J].臨床腎臟病雜志，2012（9）：390-392.

[5] 高萍，劉永梅.長期頸內(nèi)靜脈留置導管在血液透析中的護理體會[J].中國美容醫(yī)學，2010，19（2）：344-345.

[6] 葉朝陽.血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].2版.上海：復(fù)旦大學出版社，2010：42-62，258-259.

[7] 梁艷萍. 深靜脈長期血液透析留置導f管護理與常見并發(fā)癥分析[J]. 護理實踐與研究，2013，10（5）：64-65.

[8] 陳秋月，崔文芳.21例雙腔帶滌綸套深

靜脈導管行血液透析并發(fā)癥的護理[J].海南醫(yī)學，2011，22（13）：83.

（收稿日期：2014-06-22）