[摘要] 目的 探討左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉對(duì)急性失代償性心力衰竭治療效果。 方法 將住院的114例患者隨機(jī)分為3組，A組為米力農(nóng)治療組；B組為左西孟旦治療組；C組為左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療組；觀察對(duì)超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室每搏量（LVSV）、心輸出量（CO）及血清B型利鈉肽前體（pro-BNP）的影響。結(jié)果 組內(nèi)比較：與治療前比較，A組、B組、C組治療后LVEF [（42±2.5）%、（47±4.1）%、（51±4.1）%]、LVSV[（56±7.4）mL、（63.5±5.1）mL、（64.6±3.2）mL]、CO[（3.5±0.8）L/min、（4.6±0.7）L/min、（4.7±0.4）L/min]值均升高，pro-BNP[（6121.5±341.6）pg/mL、（2108.9±157.8）pg/mL、（1090.1±178.2）pg/mL]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療后，C組LVEF（51±4.1）%、LVSV（64.6±3.2）mL、CO（4.7±0.4）L/min 值均升高，pro-BNP（1090.1±178.2）pg/mL值降低，均優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性失代償性心力衰竭療效優(yōu)于單用左西孟旦。

[關(guān)鍵詞] 左西孟旦；磷酸肌酸鈉；急性失代償性心力衰竭；療效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0159-03

急性心功能不全為內(nèi)科常見(jiàn)急癥，發(fā)病率及病死率高，男女1年存活率分別為57%和64%，5年后分別降至25%和38%[1]。有效而及時(shí)的救治措施在改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量方面意義突顯。心衰時(shí)心肌細(xì)胞處于能量饑餓狀態(tài)，不足以提供足夠能量恢復(fù)心肌的收縮力。研究表明左西孟旦作為正性肌力藥在治療心功能不全方面療效明顯[2]，但左西孟旦聯(lián)合增加心肌能量供應(yīng)藥物對(duì)心功能不全的療效尚無(wú)研究。因此該研究擬觀察被列入2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性心力衰竭診療指南[3]的正性肌力藥物左西孟旦聯(lián)合代謝性心肌保護(hù)藥物磷酸肌酸鈉對(duì)失代償性心力衰竭療效的治療效果，現(xiàn)分析2012年1月—2014年4月間該院心內(nèi)科收治住院的114例急性失代償性心力衰竭患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院心內(nèi)科住院的114例急性失代償性心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中男63例，女51例，平均年齡（59±3.0）歲。包括肺源性心臟病合并心功能不全17例，冠心病心功能不全39例，高血壓性心臟病合并心功能不全24例，擴(kuò)張型心肌病合并心功能不全13例，心梗后心功能不全14例，PCI術(shù)后心功能不全7例。按紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)67例，Ⅲ級(jí)47。將住院的114例患者隨機(jī)分為A、B、C3組，每組各38例，3組平均年齡分別為（59±2.6）歲、（59±4.1）歲、（58±6.2）歲，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般資料

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)急性失代償性心力衰竭[4]；②超聲心動(dòng)圖提示：LVEF<40%；pro-BNP>10 000 pg/ mL；③常規(guī)抗心功能不全治療效果不理想；④所有患者自愿并均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）；②惡性心律失常；③嚴(yán)重瓣膜狹窄；④肥厚性、限制性心肌??；⑤顯著影響射血分?jǐn)?shù)和（或）心室充盈的機(jī)械性阻塞性疾病；⑥休克及血容量不足；⑦對(duì)藥物過(guò)敏者；⑧妊娠及哺乳期婦女；⑨3個(gè)月內(nèi)未參與其他臨床藥物研究。

1.4 治療方法

A組給予去除誘因，絕對(duì)臥床休息，限制水鈉攝入，予強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張藥物等常規(guī)抗心衰治療，并在此基礎(chǔ)上予米力農(nóng)（魯南力康，5 mg/支，批號(hào)：H10970051），初始負(fù)荷量為75 μg/kg，10 min緩慢靜注，后每分鐘0.5 μg/kg維持，連續(xù)治療7 d。B組在常規(guī)抗心功能不全治療基礎(chǔ)上予左西孟旦（悅文，山東齊魯制藥生產(chǎn)，12.5 mg/支，批號(hào)：H2010004），初始負(fù)荷量為12 kg，15 min緩慢靜注（收縮壓>90 mmHg），后以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h，治療7 d。C組在常規(guī)抗心功能不全治療基礎(chǔ)上予左西孟旦 （12.5 mg/支，批號(hào)：H2010004），初始負(fù)荷量為12 kg，>10 min緩慢靜注，后以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h；同時(shí)聯(lián)合使用注射用磷酸肌酸鈉（0.5 g/支，批號(hào)：H2006 8079）1 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d，治療10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能變化 無(wú)效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)，或癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重；有效：能達(dá)到部分治愈標(biāo)準(zhǔn)者，心功能改善1級(jí)，一般處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；癥狀及體征減輕，但仍有若干心力衰竭癥狀繼續(xù)存在；顯效：能達(dá)到完全治愈標(biāo)準(zhǔn)者，或心功能改善Ⅱ級(jí)以上者。總有效率（%）=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)[5]。

1.5.2 心臟超聲指標(biāo) 記錄超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF）、左室每搏量（left ventricular stroke volume， LVSV）、心輸出量（cardiac output， CO）值。治療前后LVEF、LVSV、CO值由同一專業(yè)技師采用HY2000便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行床旁測(cè)定。

1.5.3 血清pro-BNP測(cè)定 測(cè)定治療前后血清B型利鈉肽前體（pro-BNP）值，于治療前后抽取靜脈血4～5 mL，采用上海西唐生物科技有限公司提供的人N端前腦鈉素 （NT-pro BNP） ELISA試劑盒，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作完成；

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用確切χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組心功能療效比較

A組顯效10例，有效13例，總有效率60.53%；B組顯效16例，有效14例，總有效率78.94%；C組顯效18例，有效16例，總有效率89.47%；與A比較，B組、C組療效均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與B組比較，C組療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組心功能療效比較[n（%）]

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注：與A組比較，χ2=150.00 ，△P<0.05；與B組比較，χ2=168.00，▲P<0.05。

2.2 3組患者治療前后心功能指標(biāo)變化情況

組內(nèi)比較：與治療前比較，A組、B組、C組治療前后對(duì)比均LVEF、LVSV、CO升高，BNP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較：治療后，與A組比較， B組和C組LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，與B比較，C組LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

心功能不全藥物治療的ABCD方案（A是抗心衰正性肌力藥；B是β受體阻滯劑；C是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；D是利尿劑）已被證實(shí)為較為成熟的治療方案[1]。其中正性肌力藥物如米力農(nóng)、多巴酚丁胺等常用于失代償期心衰患者，但有增加心肌耗氧量，使心功能進(jìn)一步惡化等不良反應(yīng)。該研究所使用的左西孟旦是一種新型鈣曾敏劑，在增加心肌收縮力、擴(kuò)張血管的同時(shí)并不增加細(xì)胞鈣超載及心肌耗氧量，尤其適用于失代償期低輸出量性心衰患者[6]。其作用機(jī)制體現(xiàn)在：Ca2+的曾敏作用，磷酸二酯酶的抑制作用以及擴(kuò)張冠脈及外周血管作用等[7]。左西孟旦在收縮期并不提高Ca2+濃度，而可以增加心肌細(xì)胞肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性及肌鈣蛋白C與Ca2+復(fù)合物的穩(wěn)定性，提高收縮功能，且不耗能；還可激活并開(kāi)放ATP依賴性K通道從而起到擴(kuò)張血管作用，激活KATP，可抑制心肌凋亡、減少心梗面積，具有遠(yuǎn)期心肌保護(hù)作用。所以，足夠的能量供應(yīng)對(duì)正性肌力藥物的應(yīng)用可能有一定協(xié)同作用。磷酸肌酸鈉可改善心肌能量代謝，一方面通過(guò)外源性補(bǔ)充磷酸肌酸，直接透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入心肌細(xì)胞，為其生理活動(dòng)如肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白滑行、Na-K-ATP泵、Ca2+泵等的正常工作提供能量；另一方面可減少氧自由基生成，抑制磷酯酶活性從而降低溶血性磷脂甘油水平，維護(hù)心肌纖維膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[8]，并起到抗心律失常作用。研究表明磷酸肌酸與ATP的比值和心臟的舒張功能呈正相關(guān)[9]，高能磷酸化合物缺乏可導(dǎo)致心肌舒張功能障礙。左西孟旦與肌鈣蛋白C的結(jié)合成Ca2+濃度依賴性，舒張期心肌細(xì)胞Ca2+濃度低，親和力低，則作用減弱，在降低對(duì)舒張功能可能的損傷外，與磷酸肌酸聯(lián)合使用可能對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用。因此，基于此理論，該研究試探討在左西孟旦的應(yīng)用基礎(chǔ)上增加心肌供能來(lái)改善急性失代償性心力衰竭癥狀，治療效果明顯。

該研究發(fā)現(xiàn)，急性失代償性心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療后，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值由（37.9±4.8）% 提高至（51±4.1）%，B型利鈉肽前體（pro-BNP）值由（1 151.6±1 789.7）pg/mL降至（1 090.1±178.2）pg/mL，且總有效率升高達(dá)89.47%，盡管檢測(cè)指標(biāo)未能完全達(dá)到正常，但較左西孟旦及米力農(nóng)治療方案組治療效果更趨優(yōu)化，說(shuō)明應(yīng)用左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉具有明顯提高心肌正性肌力作用，在改善心功能不全癥狀、體征方面作用突出。另外，單純左西孟旦組LVEF值（47±4.1）% 較米力農(nóng)組（42±2.5）% 升高，pro-BNP值前者（2 108.9±157.8）pg/mL 明顯低于后者（6 121.5±341.6）pg/mL，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相一致[10-11]，從而突出了左西孟旦的治療效果。目前左西孟旦作為正性肌力藥在心功能不全治療中療效確切[2]，已得到廣泛認(rèn)可，而該研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉對(duì)LVEF的升高及BNP的降低作用更為明顯，BNP作為心功能不全的血漿標(biāo)志物評(píng)價(jià)指標(biāo)在國(guó)際上已得到公認(rèn)[12]，可反應(yīng)治療效果，且較LVEF更能說(shuō)明心功能的變化[13]，由此進(jìn)一步說(shuō)明了在控制液體入量的同時(shí)，適當(dāng)增加心肌供能有助于心功能的恢復(fù)。盡管左室每搏（LVSV）、心輸出量（CO）也有升高，但較左西孟旦組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。目前左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉聯(lián)合治療心功能不全的研究尚少，國(guó)外一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，非連續(xù)使