[摘要] 目的 對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（MPCNL）在上尿路結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究分析。方法 選取該院收治的128例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，平均將其分為64例觀察組和64例對(duì)照組，觀察組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療，對(duì)照組患者采取開放手術(shù)治療。 結(jié)果 觀察組患者的結(jié)石清除率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間與對(duì)照組相比均短于對(duì)照組（P<0.005）。結(jié)論 治療上尿路結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)，能夠減少創(chuàng)傷，加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，是一種安全性高、有效性高的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)；結(jié)石清除率；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0135-02

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的一種常見病，人群發(fā)病率為1%～5%[1]。以往治療主要運(yùn)用取石法治療，但其不能有效解決結(jié)石問題，且具有較高的復(fù)發(fā)率[2]。上尿路結(jié)石主要包括腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石，患者主要伴有血尿、疼痛癥狀，病情受到結(jié)石大小、部位以及活動(dòng)等因素影響。為對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（MPCNL）在上尿路結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究分析，該研究對(duì)該院2011年6月—2013年6月間收治的64例上尿路結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的128例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，患者經(jīng)CT、KUB+IVP、B超以及血生化等檢查確診為上尿路結(jié)石患者。平均將其分為64例觀察組和64例對(duì)照組，其中，觀察組：男35例，女29例，年齡21～73歲，平均年齡（40.2±2.1）歲；32例單純腎結(jié)石，17例單純輸尿管結(jié)石，15例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石；對(duì)照組：男34例，女30例，年齡22～74歲，平均年齡（40.3±23）歲；31例單純腎結(jié)石，16例單純輸尿管結(jié)石，17例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

單發(fā)性腎結(jié)石或者多發(fā)性腎結(jié)石患者均不同程度伴有腎積水癥狀，結(jié)石最大直徑為1.5～5.6 cm，結(jié)石平均最大直徑為2.7 cm；上段輸尿管結(jié)石主要停留于L1～L3，結(jié)石最大直徑為0.8～2.5 cm，平均最大結(jié)石直徑為1.6 cm，兩組大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）均會(huì)導(dǎo)致發(fā)生輸尿管梗阻情況，導(dǎo)致同側(cè)發(fā)生中度、重度腎積水[3]。

1.3 方法

患者入院后，首先對(duì)其給予廣譜抗生素抗炎治療、使用杜冷丁止痛治療以及臥床休息等，術(shù)后患者使用3～5 d抗生素，如患者出現(xiàn)術(shù)后感染，則可適當(dāng)增加抗生素使用量。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予開放式手術(shù)治療，首先給予患者全麻，取患者健側(cè)臥位，其中，17例給予單純腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療，24例給予腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)治療，11例給予腎竇內(nèi)腎盂切開加腎后下部聯(lián)合切開取石術(shù)治療，9例患者給予腎臟聯(lián)合輸尿管切開取石術(shù)治療，3例患者給予單純輸尿管切開取石術(shù)；手術(shù)治療過程中對(duì)患者的脈搏、血壓等體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如患者有大出血現(xiàn)象，則對(duì)其進(jìn)行輸血治療，術(shù)后對(duì)其常規(guī)放置一根F5雙J管，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，給予B超檢查后，如腎內(nèi)有剩余結(jié)石，則選擇其他治療方法二期處理；如腎內(nèi)無結(jié)石殘留，則術(shù)后5周將雙J管拔出。觀察組患者給予MPCNL治療，首先對(duì)患者給予持續(xù)性硬膜外麻醉，取患者截石位，逆行將F5輸尿管導(dǎo)管插入到患側(cè)輸尿管中，固定后取患者俯臥位；然后依據(jù)患者的B超、CT、KUB以及IVP等檢查結(jié)果，確定患者結(jié)石大小、位置，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水輸入，導(dǎo)致出現(xiàn)“人工腎積水”后，方便術(shù)中進(jìn)行碎石與取石；將超聲作為引導(dǎo)，對(duì)11～12肋下腋后線相交位置進(jìn)行腎穿刺，將針芯拔除后，如尿液流出，則為穿刺成功；建立經(jīng)皮腎手術(shù)通道，和電視攝像系統(tǒng)相連接后，經(jīng)薄鞘將輸尿管鏡插入，找到結(jié)石后，給予激光碎石，運(yùn)用高脈沖水流將碎石沖出；術(shù)后對(duì)患者常規(guī)放置雙J管，給予B超或者KUB檢查后，如殘留較大結(jié)石，則給予二期MPCNL治療，如沒有發(fā)生異常，則術(shù)后5周將雙J管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后，對(duì)兩組患者的3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察：①兩組患者的結(jié)石清除率；②兩組患者的術(shù)后出血、高溫、發(fā)熱、感染、漏尿以及傷口愈合情況等；③兩組患者的手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的結(jié)石清除率對(duì)比

觀察組患者結(jié)石清除59例，結(jié)石清除率為92.2%；對(duì)照組患者結(jié)石清除58例，結(jié)石清除率為90.6%；觀察組患者的結(jié)石清除率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者出現(xiàn)1例術(shù)后出血，3例高溫，14例發(fā)熱，并發(fā)癥率為28.1%；對(duì)照組患者出現(xiàn)3例術(shù)后出血，10例高溫，15例發(fā)熱，8例傷口愈合不良，5例漏尿，并發(fā)癥率為64.1%；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間與對(duì)照組相比均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間對(duì)比（x±s）

■

3 討論

上尿路結(jié)石主要包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，患者主要伴有血尿、疼痛等癥狀，其病情受到結(jié)石部位、結(jié)石大小、感染、損傷以及梗阻等因素影響。腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石導(dǎo)致發(fā)生的疼痛部位主要為腰部、腹部和肋脊角，疼痛呈持續(xù)性或者陣發(fā)性，主要表現(xiàn)為絞痛或者鈍痛，如腎結(jié)石大、活動(dòng)小，則無痛；如結(jié)石小、活動(dòng)大，則疼痛程度較重，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)生腎絞痛；血尿通常情況下在身體活動(dòng)下發(fā)生。形成尿道結(jié)石受到多種因素影響，其主要因素為尿中形成結(jié)石晶體的鹽類為超飽和狀態(tài)，尿中存在核基質(zhì)以及抑制晶體形成不足；另外，還受到年齡、性別、職業(yè)、飲食結(jié)構(gòu)、氣候、體內(nèi)代謝、遺傳以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素影響，其中，上尿路結(jié)石患者發(fā)病年齡主要為20～50歲，男性患者多于女性患者，如患者飲食中精制糖含量增多、動(dòng)物蛋白增多以及纖維素減少，則會(huì)導(dǎo)致形成上尿路結(jié)石。以往臨床治療上尿路結(jié)石患者給予傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)治療，受到通道粗、手術(shù)創(chuàng)傷大以及并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，不僅給手術(shù)視野產(chǎn)生影響，而且給上尿路結(jié)石患者的治療效果產(chǎn)生限制。有研究表明[5]，治療上尿道結(jié)石患者采用MPCNL技術(shù)能夠明顯縮小腎造瘺工作通道，緩解給患者帶來的損傷，增強(qiáng)手術(shù)治療的安全性，并降低大出血等并發(fā)癥發(fā)生率。如不及時(shí)治療結(jié)石，會(huì)導(dǎo)致尿路形成梗阻，降低患者的腎臟功能，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)生腎衰。近年來，隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的不斷發(fā)展，不僅能夠有效清除泌尿系統(tǒng)結(jié)石，疏通尿路，而且能夠保護(hù)患者腎臟功能，大多數(shù)上尿路結(jié)石患者均能夠取得較好治療效果[6]。

為有效提高M(jìn)PCNL的治療成功率，要注意以下幾點(diǎn)：①建立造瘺通道，成功穿刺是最關(guān)鍵的因素，其主要取決于術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)；②與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)相比，雖然其能夠明顯降低術(shù)后出血率，但采用MPCNL治療時(shí)也要考慮是否發(fā)生大出血。解剖學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，進(jìn)行腎段間區(qū)穿刺不會(huì)給腎血供產(chǎn)生較大影響，但臨床中實(shí)施無血管穿刺較困難。特別是積水不明顯的腎臟更易發(fā)生出血，會(huì)給手術(shù)視野產(chǎn)生影響，不適宜進(jìn)行一期取石治療，需要對(duì)患者留置5～7 d腎造瘺管后給予二期碎石；③如患者為輸尿管上段結(jié)石，則其為L(zhǎng)1～L3位置，適宜采取MPCNL。術(shù)前為患者留置輸尿管導(dǎo)管，能夠方便術(shù)中輸尿管鏡進(jìn)入到上段輸尿管管腔中；如重度腎積水患者受到腎臟集合系統(tǒng)形態(tài)變化以及建立穿刺通道，會(huì)逐漸減少腎臟積水量，進(jìn)而不容易找到上段輸尿管管腔，因此，要求術(shù)者要具備足夠耐心，找到腎盂輸尿管連接部位的環(huán)形肌纖維，其能夠使腔鏡進(jìn)入到上段輸尿管中[7-8]。

該組研究結(jié)果表明，觀察組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療，對(duì)照組患者采取開放手術(shù)治療，主要包括腎盂加深后下部切開取石術(shù)、腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)以及無萎縮性腎切開取石術(shù)等，觀察組患者的結(jié)石清除率為92.2%，對(duì)照組的結(jié)石清除率90.6%，兩周手術(shù)治療的結(jié)石清除率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組（P<0.01），由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)為微創(chuàng)性治療方法，不會(huì)給組織產(chǎn)生較大損傷；開放式手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)損傷范圍較大，進(jìn)而提高感染率；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間與對(duì)照組相比均短于對(duì)照組（P<0.005）。

綜上所述，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者，能夠提高結(jié)石清除率，減少創(chuàng)傷，加快恢復(fù)，縮短手術(shù)治療時(shí)間和住院時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥率，是一種安全性高、有效性高的治療方法。

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（收稿日期：2014-06-26）