[摘要] 目的 探討中醫(yī)雙層夾板固定+提拉練功法對維持老年人FernanderⅢ型（關(guān)節(jié)面壓縮骨折）橈骨遠端骨折的療效。方法 收集該院門急診2013年1—9月60例老年人FernanderⅢ型橈骨遠端骨折病例，隨機分為兩組，均采用中醫(yī)手法整復(fù)+雙層夾板固定，指導(dǎo)一組患者進行患肢提拉重物練功；另一組患者進行常規(guī)的患側(cè)握拳功能鍛煉；評估不同隨訪時間兩種功能鍛煉方式對患肢腫脹程度的影響情況，對比兩組橈骨遠端短縮病例數(shù)。對比兩組患者腕關(guān)節(jié)評分。結(jié)果 提拉練功組患肢拇指腫脹程度積分較握拳練功組在固定第5天（6.32±0.95 vs 7.74±1.02，P<0.05）和第10天（3.25±0.76 vs 5.48±0.82， P<0.01）對比明顯下降；提拉練功組發(fā)生橈骨遠端短縮例數(shù)較握拳練功組少。腕關(guān)節(jié)評分結(jié)果顯示：提拉練功組 vs 握拳練功組：在“去除夾板固定”時：67.4 vs 45.5（平均值）；“去除夾板固定后4周”時：88.1 vs 62.7。 結(jié)論 該研究顯示，在治療老年人FernanderⅢ型橈骨遠端骨折過程中，提拉練功法較常規(guī)的握拳練功法能更早的消除患肢腫脹狀態(tài)、減少橈骨遠端短縮，從而獲得更好的患肢外觀和功能。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠端骨折； 老年患者； 夾板固定； 功能鍛煉

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0098-03

宮腔手術(shù)作為一種常見的婦科手術(shù)，主要用來解決子宮腫瘤、人工流產(chǎn)、子宮畸形及診橈骨遠端骨折總數(shù)的1/4涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折[1]。老年人多存在全身低骨量狀況，低能量損傷即可造成橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。這類骨折愈合時間延長，在愈合過程中容易發(fā)生移位。閉合復(fù)位后30%～50%的病例發(fā)生復(fù)位丟失，特別是橈骨短縮畸形將直接影響到患肢預(yù)后的外觀和功能[2]。選取該院2013年1月—9月期間60例老年患者為研究對象，該研究采用雙層夾板腕關(guān)節(jié)中立位固定+患肢提拉練功法，探討該方法對維持老年人FernanderⅢ型（關(guān)節(jié)面壓縮骨折）橈骨遠端骨折功能復(fù)位、促進患肢腫脹消退及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院門急診采用手法復(fù)位+雙層夾板固定治療的60例老年（>65歲）橈骨遠端FernanderⅢ型（關(guān)節(jié)面壓縮骨折）骨折病例[3]，男18例，女42例；平均67.5歲。

60例患者中將性別、年齡相近的兩人配對，再隨機分配到提拉練功組和握拳練功組，每組30例。每組均包括9男21女，提拉練功組平均年齡為（66.8±10.2）歲， 握拳練功組平均年齡為（67.1±9.8）歲，所有患者骨折類型均為橈骨遠端FernanderⅢ型（關(guān)節(jié)面壓縮骨折）骨折，兩組樣本的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.662>0.05）。

1.2 納入標準

年齡>65歲的新鮮閉合性橈骨遠端FernanderⅢ型骨折患者。

1.3 排除標準

①年齡<65歲者；②陳舊性、開放性或病理性骨折；③無合并嚴重血管神經(jīng)損傷者。

1.4 整復(fù)固定手法

患者仰臥位，根據(jù)健側(cè)前臂長度制作雙層夾板（減少對患側(cè)的不良刺激），先剪裁制作內(nèi)層夾板（橈側(cè)和尺側(cè)），材料為草紙板，厚度一般為0.8 mm，三層紙板疊加。內(nèi)層紙夾板長度從患者前臂中上1/3至遠排腕骨，寬度為橈尺側(cè)夾板均為腕部周長的一半，對合時可環(huán)繞覆蓋腕部表面；再使用三合板制作外層夾板，包括背側(cè)、掌側(cè)兩塊超腕關(guān)節(jié)寬板（5 cm寬度 0.5 cm厚）以及橈側(cè)和尺側(cè)（尺側(cè)板不超腕關(guān)節(jié)）兩塊窄夾板（2.5 cm寬度）。

先行骨折處血腫內(nèi)抽吸麻醉法。麻醉生效后，采用逆損傷機制順序復(fù)位后，保持牽引狀態(tài)下，將醫(yī)用脫脂棉墊包裹從掌指關(guān)節(jié)至前臂中上1/3范圍的肢體，患肢橈尺側(cè)安放浸濕的裁剪好的內(nèi)層紙夾板，然后安放4塊硬質(zhì)夾板，使用3條布繃帶在夾板遠中近三處等分扎緊?；贾箨P(guān)節(jié)中立位懸吊固定于患者胸前。

所有患者均口服鈣爾奇、福善美抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 不同功能鍛煉方式分組

提拉練功組：患者從夾板固定第3天起至解除固定4周后，按照醫(yī)生指導(dǎo)下進行患肢提拉重物練功，重物為自制有提手的米袋，起始重量1 kg，逐漸增加至4 kg，一般不超過5 kg?；颊咦换蚍滞日玖⑽唬贾v軸線保持與地面垂直方向反復(fù)提拉米袋，肩肘關(guān)節(jié)配合屈伸（嚴禁腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動），鍛煉強度依個人對疼痛耐受程度及體力而不同，一般每組20～30次，3～5組/d，后期隨著腫脹消退，逐漸加大重量；

握拳練功組：在相同時間段內(nèi)只進行常規(guī)的患肢握拳功能鍛煉；

1.6 隨訪安排及療效評估

1.6.1 腫脹程度變化對比 選擇患側(cè)大拇指作為評估患肢腫脹程度的代表（腕部損傷直接影響到手指的功能，而拇指功能占手功能的1/2，是患肢的重要組成部分，夾板固定后拇指外露，方便觀察），依據(jù) “橈骨遠端骨折患側(cè)拇指腫脹程度觀察表”（見表1）并選取“夾板固定后即刻、固定后第3天、第5天、第10天和第14天”進行對比。

表1 橈骨遠端骨折患側(cè)拇指腫脹程度觀察表

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一般認為SPO2正常應(yīng)不低于94%，在94%以下為供氧不足。將SPO2<90%定為低氧血癥的標準[7]。

1.6.2 不同隨訪時間橈骨遠端短縮例數(shù)對比 夾板固定后立即復(fù)查患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，在整復(fù)后2周、4周、8周（去除夾板固定時）及12周隨訪時均拍攝X線片；依據(jù)≤橈骨遠端骨折治療指南≥（2009）認為橈骨短縮>3 mm是復(fù)位不良影像學(xué)指標之一[4]；參照國人正常情況下橈骨莖突較尺骨莖突長1～1.5 cm[5]，取下限1 cm為基準，測得正位片橈尺骨莖突高度差≤0.7 cm即可判定橈骨遠端短縮超過3 mm；X線測量通過PACS軟件和數(shù)字圖像進行。

1.6.3 解除夾板固定時及解除夾板固定4周后腕關(guān)節(jié)評分對比 選取夾板拆除時（固定8周左右）和繼續(xù)患側(cè)康復(fù)鍛煉4周，根據(jù)“改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評分” [6]評估兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計方法

利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對研究數(shù)據(jù)進行分析，一般資料中的年齡和腫脹程度積分表示方法均為（x±s），均采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患側(cè)拇指的腫脹評分在“夾板固定后即刻”、“固定后第3天”對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），“固定后第5天、第10天”時，提拉練功組評分較握拳練功組明顯改善，且P<0.05，“固定后14 d”時，患肢拇指腫脹基本消退，相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，提拉練功能夠更早的促進患肢腫脹消退、手指功能恢復(fù)和疼痛麻木感改善，見表2。

表2 兩組患者不同隨訪時間患側(cè)拇指腫脹程度積分對比（x±s）

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注：*代表P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

“固定后即刻”拍X線片顯示，骨折初始復(fù)位良好，不同隨訪時間兩組患者橈骨遠端短縮超過3 mm例數(shù)對比，固定4周～12周期間，提拉練功組橈骨遠端明顯短縮的病例數(shù)量不再增加，而握拳練功組短縮病例數(shù)量仍不斷增加，且短縮病例總數(shù)多于前者，見表3。

表3 兩組患者不同隨訪時間橈骨遠端短縮>3 mm例數(shù)對比

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腕關(guān)節(jié)評分結(jié)果顯示：提拉練功組 vs 握拳練功組：在“去除夾板固定”時：67.4 vs 45.5（平均值）；“去除夾板固定后4周”時：88.1 vs 62.7；支持提拉練功組評分增高的項目為“患側(cè)腕關(guān)節(jié)握力、活動范圍及功能狀態(tài)”。提拉練功組評分為優(yōu)良的共24例，握拳練功組共17例。

3 討論

治療老年人橈骨遠端骨折，具有挑戰(zhàn)性的是如何保持良好的復(fù)位直至骨折愈合，最終獲得患者可接受的腕關(guān)節(jié)功能。該研究雙層夾板固定技術(shù)的主要特點是：①內(nèi)層紙夾板可依據(jù)肢體輪廓重新塑形的，與肢體外形貼服良好，允許使用更大的捆扎力度，提高了整體固定的強度；②內(nèi)外層夾板之間可隨肢體腫脹程度發(fā)生輕微位移，增強了夾板固定“彈性、非環(huán)周密閉固定”的優(yōu)勢；③放棄“掌屈尺偏位”，采用腕關(guān)節(jié)中立位固定，允許患者進行提拉重物鍛煉。

單純小夾板固定缺乏對患肢短縮的控制力。而老年人橈骨遠端骨折多在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生，特別是FernanderⅢ型骨折，橈骨遠端關(guān)節(jié)面壓縮破裂，損傷時已經(jīng)發(fā)生患肢短縮移位。針對以上特點，我們設(shè)計了“提拉練功法”，這是一種主動式跨腕關(guān)節(jié)漸進牽引法。提拉重量的確定依據(jù)：腕關(guān)節(jié)日?；顒拥纳碡摵稍?8～135N之間[8]，80%的腕關(guān)節(jié)負荷傳遞到橈骨遠端[9]。每產(chǎn)生10N的手指抓握力，將有26N的力量傳遞到橈骨遠端[10]，因此根據(jù)下面公式可以計算出提起不同重量米袋時腕關(guān)節(jié)負荷：

腕關(guān)節(jié)負荷=（G×2.6）/0.8

（根據(jù)重力計算公式G=mg，取g=10N/kg m為提拉物重量）

中醫(yī)骨傷典籍《傷科匯纂》提出腕部的結(jié)構(gòu)特點是“ 筋多” 腕關(guān)節(jié)是屈伸肌腱匯聚通過的地方，肌腱功能恢復(fù)處理不當會“ 日后曲直不得”，因此不僅應(yīng)關(guān)注骨折的復(fù)位和固定，更應(yīng)重視軟組織的修復(fù)和功能恢復(fù)。在橈骨遠端骨折治療中，患肢水腫是最常見的軟組織問題。功能鍛煉是減輕創(chuàng)傷后肢體水腫的基本方法。握拳練功是廣泛采用的康復(fù)方法。該研究結(jié)果顯示，固定后第5天、第10天時，提拉練功組腫脹評分較握拳練功組明顯改善。表明前者可以獲得更早的腫脹消退、功能恢復(fù)及疼痛麻木感減輕。

“提拉練功法”具有對抗骨折斷端短縮的作用，由患者主動參與進行，提拉強度逐漸增強，循序漸進。該研究結(jié)果顯示夾板固定2周內(nèi)，兩組橈骨遠端短縮均明顯增加（提拉練功組從2例增至10例，握拳練功組從1例增至12例），這與日本學(xué)者西井幸信報道一致，其研究顯示許多老年橈骨遠端骨折病例整復(fù)固定3～5 d便出現(xiàn)移位，1周后移位程度達到高峰，甚至超過整復(fù)前[11]。說明損傷早期，提拉外力不足以對抗由于骨折處缺少實際骨質(zhì)支撐（骨質(zhì)疏松及創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨質(zhì)缺損）導(dǎo)致的短縮。當夾板固定4周到去除固定（固定8周時）以及繼續(xù)練功至12周期間，提拉練功組發(fā)生明顯短縮的病例數(shù)量保存穩(wěn)定（15例），而握拳練功組短縮病例數(shù)量仍不斷增加（從18例增至26例）。說明其對抗短縮的作用機理不是提供實際的骨性支撐，而是提拉外力通過腕關(guān)節(jié)周圍多條肌腱及其支持帶（即“軟組織封套”）對骨折處起矯形穩(wěn)定作用。在夾板固定去除后繼續(xù)提拉練功，與單純握拳練功相比較，患者可以獲得更高的腕關(guān)節(jié)評分。原因可能是提拉外力通過肌腱等組織傳遞到骨折處，在對骨折處發(fā)揮牽引作用的同時也促進水腫消退，防止肌腱的攣縮和關(guān)節(jié)的僵硬，符合中醫(yī)骨傷“筋骨并重”的治療原則。

“提拉練功法”促進患肢水腫消退、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的病理生理基礎(chǔ)和生物力學(xué)優(yōu)勢。提拉練功時，主動引導(dǎo)膠原按照運動肌腱生理活動方向有序排布，減少成纖維細胞和膠原在局部過度“聚集”形成“瘢痕”，也就是減少了集中的局部炎癥反應(yīng)，減輕了水腫和粘連，關(guān)節(jié)處發(fā)生僵硬的可能性也同時降低?！疤崂毠Α笔且环N生理限度內(nèi)循序漸進的主動活動，即產(chǎn)生“蠕變效應(yīng)”允許肌腱纖維一邊滑移，一邊重新纏繞，可獲得永久的組織延長，而不會出現(xiàn)“應(yīng)力松弛。調(diào)整夾板固定的松緊度，使得肌腱被固定于輕度延長位置后，多余的膠原纖維會被吸收而新的膠原沉積會適應(yīng)改變后的位置，此時并不激發(fā)炎癥反應(yīng)。這種“延長-固定”模式為“組織的生長”而不是“單純的延長”[12]。

該研究是在我們先期相關(guān)研究[13]基礎(chǔ)上進一步跟進，樣本數(shù)量及干預(yù)因素的一致性、規(guī)范化還不足，下一階段研究將采用成組交叉設(shè)計并減少混雜因素干擾，同時基礎(chǔ)研究關(guān)注為“雙層夾板固定+提拉練功”的機理及生物力學(xué)優(yōu)勢尋找證據(jù)。

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（收稿日期：2014-6-28）