[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因。方法 2008年9月—2012年12月采用PKP治療167例骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者，198個(gè)椎體，隨訪3～51個(gè)月，平均26.9個(gè)月，總結(jié)分析術(shù)后并發(fā)癥的情況及原因。 結(jié)果 8例患者（4.8%）8個(gè)椎體（4.0%）發(fā)生骨水泥滲漏，均未作特殊處理。2例（1%）推桿內(nèi)殘留骨水泥導(dǎo)致椎弓根拖尾，行微創(chuàng)或開放手術(shù)取出骨水泥；3例（1.8%）重度骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生鄰椎骨折，再次行 PKP術(shù)；27例患者（16.2%）術(shù)后殘留下腰痛，對(duì)癥處理后緩解。結(jié)論 引起PKP術(shù)后并發(fā)癥的常見原因包括骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、椎體皮質(zhì)不完整、醫(yī)者技術(shù)不熟練、骨水泥注入時(shí)機(jī)與注入量不當(dāng)?shù)?。因此，必須?yán)格按流程進(jìn)行手術(shù)操作，熟練掌握相關(guān)適應(yīng)證及禁忌證，把握好骨水泥的注入時(shí)機(jī)與注入量等，才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；骨水泥；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（c）-0075-02

該院2008年9月—2012年12月對(duì)167例患者，198個(gè)椎體行經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），現(xiàn)回顧分析手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及產(chǎn)生原因，旨在提高對(duì)該術(shù)式理解，盡可能避免或減少并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

167例患者，男49例，女118例。35～81歲，平均68.5歲。術(shù)前經(jīng)MRI STIR序列確定傷椎節(jié)段：T5 1個(gè)，T6 1個(gè)，T7 4個(gè)，T8 7個(gè)，T9 7個(gè)，T10 12個(gè)，T11 22個(gè)，T12 41個(gè)，L1 40個(gè)，L2 22個(gè)，L3 36個(gè)，L4 4個(gè)，L5 1個(gè)。33例47個(gè)椎體壁破裂。無明顯手術(shù)禁忌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎體新鮮壓縮骨折；②骨密度T值>-2.5；③體檢提示疼痛與骨折相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②爆裂骨折，骨折塊壓迫硬膜囊甚至合并脊髓神經(jīng)損傷；③原發(fā)或繼發(fā)腫瘤；④合并其他疾病，無法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前CT掃描，碘海醇皮試，俯臥，局麻或全麻。用Kyphon或山東冠龍公司器械。C臂透視定位椎弓根并標(biāo)記。消毒鋪巾，標(biāo)記點(diǎn)外1 cm取0.5 cm縱行切口，穿刺針置于椎弓根外上緣，調(diào)整進(jìn)針方向，置入椎體中部，換用導(dǎo)針插入椎體前1/3，正位見針尖接近椎體中線，未超棘突。拔出導(dǎo)管，延導(dǎo)針置入通道，經(jīng)通道輕捻手鉆后，置入球囊，推注碘海醇，壓力180～220 psi，觀察傷椎復(fù)位或部分復(fù)位后撤出球囊。推注拉絲期骨水泥3～7.5 mL，平均5.4 mL。如骨水泥外漏或進(jìn)入椎管，及時(shí)停止。局麻者可邊觀察邊注入骨水泥。骨水泥變硬后，拔除通道與推桿。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS16.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況分析

手術(shù)時(shí)間30～98 min，平均46 min。出血10～30 mL，平均22 mL。其中，并發(fā)癥發(fā)生情況：①骨水泥滲漏：8例患者（4.8%）8個(gè)椎體（4.0%）發(fā)生骨水泥滲漏。1例（全麻）骨水泥自椎弓根內(nèi)側(cè)漏向椎管，立刻停止推注。術(shù)后腹部以下麻痛，肌力減弱，3 d后開椎板取出，術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)；1例自椎體后緣漏向椎管，立即手術(shù)取出骨水泥，術(shù)后下肢麻痛，治療后恢復(fù)；2例進(jìn)針點(diǎn)滲漏；2例前方滲漏；1例側(cè)方滲漏；1例椎旁靜脈滲漏，均立即停止推注，術(shù)后未訴不適。②椎弓根拖尾：2例，一例將通道延骨水泥插入椎體后緣，輕輕搖動(dòng)后將其折斷并完整取出；另一例手術(shù)取出。③鄰椎骨折：3例，再次實(shí)施PKP術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)。④術(shù)后下腰痛：27例，經(jīng)服藥、理療、腰背肌功能鍛煉后，腰痛逐漸緩解。該組患者術(shù)后并發(fā)癥類型及發(fā)生部位，見表1。

2.2 骨水泥滲漏

有8例患者8個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏。骨水泥用量見表2、表3。對(duì)比滲漏與否者胸腰椎骨水泥推注量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。骨水泥滲漏率：胸椎4.2%（4/95），腰椎3.8%（4/103）。

表2 滲漏與未滲漏例數(shù)（n）

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表3 對(duì)比不同骨折部位骨水泥用量[mL，（x±s）]

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注：*與滲漏病例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

PKP治療OVCFs創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛迅速、療效確切。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并具備一定手術(shù)技巧，否則可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥甚至嚴(yán)重后果。主要有骨水泥滲漏；毒性反應(yīng)導(dǎo)致血壓降低甚至心跳驟停；肺栓塞；傷椎再骨折；鄰椎骨折等[1-7]。

骨水泥滲漏屬于PKP最為常見的一種并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)7%～15%[1-4]，但基本不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。該組8例患者發(fā)生骨水泥滲漏，8個(gè)椎體，骨水泥滲漏率為4.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格，穿刺謹(jǐn)慎有關(guān)。經(jīng)該研究顯示，導(dǎo)致骨水泥滲漏的主要原因有幾點(diǎn)。

①穿刺進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針角度的把握，術(shù)者的穿刺技術(shù)等。2例由于多次反復(fù)穿刺，引起進(jìn)針點(diǎn)滲漏。我們的臨床體會(huì)是，應(yīng)按照CT顯示骨折線累及的具體部位，在穿刺過程中，適度調(diào)整穿刺角度，最大限度避開骨折線。另外，避免反復(fù)穿刺能防止經(jīng)穿刺點(diǎn)滲漏。

②骨水泥注入時(shí)機(jī)與注入量的把握。近2年我們選用凝固更慢，粘度更好的OSTEOPALV（德國）骨水泥后，逐漸傾向于在椎體周壁完好者推注較少（胸椎3～4 mL，腰椎4～6 mL）稀骨水泥。Baroud等學(xué)者認(rèn)為，骨水泥注入時(shí)間應(yīng)選在骨水泥調(diào)制后10 min左右。此時(shí)，骨水泥呈生面團(tuán)狀，粘滯性較好，不易引起外滲[7]。而我們的常見做法是最初注入時(shí)間選在骨水泥調(diào)制后7 min，最后一管在10 min注入。遵循“先稀后干”的注入原則，也能有效避免骨水泥滲漏[8]。

③骨折椎體本身的因素。如果椎體皮質(zhì)已受損，則骨水泥滲漏的可能性較大。對(duì)于陳舊性壓縮骨折或椎體骨折嚴(yán)重塌陷的患者，在術(shù)后發(fā)生骨水泥外滲的幾率較大。Barr等學(xué)者認(rèn)為如果骨折壓縮程度在胸椎>50%，腰椎>75%，不建議實(shí)施PKP。

術(shù)后下腰痛有27例，這可能和脊柱生理曲度改變導(dǎo)致勞損及術(shù)后痙攣性疼痛有關(guān)，可服用NSAIDS藥物、肌松劑，并配合腰背肌功能鍛煉，能有效緩解疼痛。

重度骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后再骨折或鄰椎骨折率可能增加，該組3例患者出現(xiàn)鄰椎骨折，其中2例沒有采取規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。1例合并SLE。這可能和患者術(shù)后沒有開展有效的康復(fù)鍛煉有關(guān)。故術(shù)后應(yīng)盡早規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，從根本上改善骨質(zhì)量，并堅(jiān)持藥物治療與鍛煉[8]。對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，內(nèi)科治療更為關(guān)鍵，多次PKP尚屬不得已而為之。

綜上，PKP治療OVCFs需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡可能選擇椎體后壁完整的病例，提高穿刺成功率，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，術(shù)中密切監(jiān)測，術(shù)后盡早、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，可以減少甚至杜絕并發(fā)癥產(chǎn)生。同時(shí)，該術(shù)式療效、并發(fā)癥與患者骨密度值、內(nèi)科治療依從性等多因素之間的關(guān)系尚待深入研究。

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（收稿日期：2014-06-28）