摘要：目的：探討開放性顱腦損傷的護理。方法：回顧分析37 例開放性顱腦損傷患者的護理方法，總結開放性顱腦損傷的應對措施。結果：開放性顱腦損傷的護理可從接診、急救處理及護理、病情觀察、并發(fā)癥的預防及護理，健康教育等方面進行。結論：開放性顱腦損傷的護理不但需要應急、應變能力，還要我們有自我保護意識，同時應積極做好健康宣教，減少患者的并發(fā)癥及傷殘率

關鍵詞：開放性顱腦損傷；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）10-0071-01

開放性顱腦損傷是顱腦各層組織開放傷的總稱，是指外傷造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通。臨床表現因受傷原因、方式和暴力大小而差別懸殊，大多數均有不同程度昏迷，合并創(chuàng)口、骨折、局源性腦癥狀，易并發(fā)感染，傷情重、變化快，傷殘和死亡率高。現將我科2012年6月至2013年10月37例開放性顱腦損傷患者的臨床特點護理體會報告如下

1 臨床資料

1.1 一般資料：開放性顱腦損傷37例，男29例，女8例。年齡3-75歲，平均29.8歲。致傷原因：車禍傷15例，墜落傷11例、鈍器傷3例，摔傷2例，爆炸傷1例。顱腦損傷部位：額部14例（其中6例合并前顱窩底骨折），顳眶部1例，額頂部6例，顳頂部9例，額顳頂部4例，頂枕部3例。并發(fā)癥：休克5例，四肢骨折9例，肝脾破裂3例，血氣胸2例。

1.2 臨床表現：37例患者均有不同程度的意識障礙，入院按GCS評分標準進行評分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。臨床出現腦疝3例，嘔吐19例，肢體偏癱9例，肢體單癱4例，失語2例

1.3 影像學資料：本組所有病例均行頭顱CT檢查，顯示開放傷口有不同程度粉碎性凹陷性顱骨骨折，氣顱及局部腦挫裂傷。合并單純硬膜外血腫9例，單純硬膜下血腫5例，單純腦內血腫3例，復合性血腫3例，合并原發(fā)腦干損傷3例，上矢狀竇損傷3例，橫竇損傷1例

1.4 治療放法：本組患者均在傷后72小時內行開顱清創(chuàng)術，手術清除壞死頭皮組織，游離的碎骨片、異物，清除硬膜外、硬膜下，腦內血腫和壞死的腦組織，修復硬腦膜，縫合硬膜困難者，用顳肌筋膜或人造腦膜修補。7例行一期顱骨缺損修補，未發(fā)生顱內感染。2例行小腦幕切開術，28例因顱內壓增高或傷口污染嚴重而行去骨瓣減壓術。術后5例傷口出現腦脊液漏而行縫合及持續(xù)腰大池引流，1例發(fā)生顱內感染，行持續(xù)腰大池引流及鞘內注入抗生素治療，3例癲癇發(fā)作，給予抗癲癇藥物治療，同時所有病例行脫水治療、抗感染治療，神經營養(yǎng)藥物及營養(yǎng)支持，康復等治療

結果

37例患者經治療后隨訪6個月-4年，治療結果采用GOS評分：良好25例，輕殘3例，重殘4例，植物樣生存2例，死亡3例

2 接診護理

2.1 迅速判斷病情：詳細詢問病史，重點了解暴力作用的部位、方向、大小及傷后有無出血及昏迷，有無合并其他部位損傷。著重了解神經系統的癥狀如意識、瞳孔對光反射情況及肢體活動情況，頸部有無抵抗，行GLS評分，測量生命體征。根據X線，CT迅速判斷病情，判斷病情時注意相應緊急處理，如清理呼吸道等和快速判斷應交叉進行。

2.2 做好宣教，注意自我保護：了解患者及家屬對疾病的認知及反應，簡單扼要宣教疾病知識，取得患者及家屬的理解和配合。本組有5例為110送來的無名氏患者，在搶救同時，發(fā)動各方面積極尋找家屬和目擊證人，對危重患者保留衣物、相片、血樣或記錄特殊的體貌特征以便于日后認領。對交通肇事患者輸液前注意留取血樣，以利于監(jiān)測乙醇含量。銳器傷患者不可拋棄致傷物，以便于事故處理。同時注意與其他醫(yī)務人員的言行保持一致，避免不必要的誤會

3 急救處理、護理

3.1 保持呼吸道通暢：顱腦損傷患者常發(fā)生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因血液，嘔吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下頜松弛，舌根后墜等也可引起呼吸道阻塞。入院后盡快清除口、鼻腔的血液、嘔吐物和分泌物，將患者頭部偏向一側，并抬高15-30°。若有氣道不暢或呼吸抑制放置口咽通氣道或氣管插管，遵醫(yī)囑吸氧。本組有1例腦干損傷的患者入院時突然呼吸驟停，立即請麻醉科氣管插管，并用人工氣囊輔助呼吸，給予高流量吸氧，后轉ICU

3.2 防止休克：有效地抗休克可為其他手術的順利進行提供有力的保障。首先為其建立靜脈通道進行有效的抗休克治療

3.3 緊急處理傷口：開放性傷口一般用無菌敷料適當加壓包扎即可，達到止血目的，若繼續(xù)活動性出血可暫時性用止血鉗夾持或縫合止血，若傷口內留有異物切忌撼動及拔出崁入顱內的致傷物，以免造成血管和腦組織的損傷，導致顱內大出血的危險。堅持在直視下由外到內分層嚴格清創(chuàng)，徹底取凈異物和游離的碎骨片，剔除污染較重的軟組織，反復用雙氧水及1：1000慶大霉素溶液沖洗傷口，最后用生理鹽水沖洗干凈

3.4 處理合并傷：原則為先重后輕。先處理危及生命的損傷[1]，如合并危及生命的胸腹臟器損傷，應優(yōu)先處理，然后再處理顱腦外傷，如同時有腦疝跡象、傷情嚴重，只有在良好的麻醉與輸血保證下兩方面同時進行。本組合并由血氣胸2例，肝脾破裂3例請相關科室優(yōu)先處理。對于四肢骨折患者可先行簡單的固定，以免再損傷

3.5 病情觀察：觀察并記錄患者的神情、瞳孔、生命體征、神經系統的變化，對懷疑腦出血的患者觀察瞳孔變化每15-30分鐘一次，病情穩(wěn)定后可適當延長。清醒者注意有無頭痛、嘔吐、視物模糊，觀察嘔吐物的顏色、性質、量、嘔吐方式及與頭痛的關系及頭痛是否進行性加重?？?、鼻腔有血跡或清亮液體流出時鑒別是否為腦脊液外漏

4 并發(fā)癥的預防與護理

4.1 感染：開放性顱腦損傷極易發(fā)生感染，可在較短時間內形成顱骨骨髓炎和腦膿腫，為后期死亡的主要原因之一。表現為持續(xù)高熱，頸項強直進行性加重，創(chuàng)口紅腫、有血性或膿性分泌物等，應通知醫(yī)生及時處理。腦脊液外漏者應取患側臥位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清潔，禁止沖洗、堵塞和滴藥，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打噴嚏、用力排便，以免引起顱內壓驟然升降導致顱內積氣和腦脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者應保持引流通暢，注意記錄引流液的顏色、性質和量，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。

4.2 局源性腦癥狀：顱腦穿透傷后多見外傷性癲癇，早期發(fā)生多與腦水腫、血腫形成及骨折片壓迫刺激有關；晚期發(fā)作多因腦膿腫、腦萎縮等引起，臨床以局限性發(fā)作為主。要注意保護性約束，防止墜床，舌咬傷等，遵醫(yī)囑給予魯米那等鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇的藥物，及時降顱壓，避免情緒激動，發(fā)作時臥床休息，適當吸氧。也可按壓合谷、人中等穴位來緩解癥狀。顱腦傷后患者可能有某些精神方面障礙的表現，如躁動、胡言亂語、傷人毀物、幻聽幻覺。

4.2 血管和神經損傷：顱前窩骨折可有視神經和聽神經損傷，表現為視力減退，嗅覺消失，顱中窩骨折可有面神經和聽神經損傷，表現為周圍性面癱、聽力喪失、眩暈和平衡障礙，故急性期應注意臥床休息，協助患者完成生活護理，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。若骨折片或異物直接損傷頸內動脈海綿竇段及其分支可引起外傷性頸內動脈海綿竇炎，典型癥狀為頭部或眼眶周圍連續(xù)性雜音、搏動性突眼、眼球運動受限和視力進行性減退等，應做好心理護理

5 結論

開放性顱腦損傷病情重而復雜，變化迅速，必須嚴密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征的變化，及時作出正確的判斷，為診斷治療提供重要的依據。護士應做到忙而不亂，分秒必爭，這是搶救必不可少的條件，也是降低死亡率和傷殘率的重要措施。同時要做好基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意自我保護，及時做好護理記錄，如特殊的檢查及貴重器械，毒麻醉藥的使用，應保留家屬或監(jiān)護人的簽字，以備日后查驗

參考文獻：

[1] 本俊城，鄭玉蓮，復合性多發(fā)性顱腦損傷108例臨床分析。中華醫(yī)藥雜志，2004，8（3），20