摘要：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制問題進行了深度的思考，提出了阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的內部控制缺陷，并通過對各項缺陷成因進行分析總結，形成了衛(wèi)生院內部控制改造思路。重視并實施改造衛(wèi)生院內部控制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制管理效率，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展壯大提供動力。

關鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；內部控制；現狀；制度建設；對策。

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）10-0052-02引言

一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否能發(fā)揮好其綜合醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務性能，取決于這個衛(wèi)生院的內部控制制度是否擁有合理的醫(yī)院結構，是否具有風險意識，是否構建完善的信息系統(tǒng)，是否具有健全的內部監(jiān)督機制，是否建立激勵機制和約束機制。

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在內部控制制度缺乏科學性、管理層對內部控制重要性認識不足以及內部控制環(huán)境薄弱等問題，這嚴重阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科學發(fā)展。因此，要實現內部控制的有效性，就必須解決控制環(huán)境風險、評估控制活動、內部審計、信息與溝通和監(jiān)督五大問題。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制現狀

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是事業(yè)單位，我國《民法通則》中雖然把“事業(yè)單位法人”作為法人的分類之一，但是缺乏對事業(yè)單位法人人事、財務管理的法律框架。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面享受了免稅等待遇，另一方面并沒有承擔與之相應的義務，同時并沒有實行信息公開和審計。要監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，外部不僅需要政府對其財務狀況進行監(jiān)管，公開接受社會監(jiān)督，內部更要建立一個行之有效的控制制度。

當前大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理理念不到位，責任機制不夠完善，賦予權力時責任和義務不夠明確。實踐中不同程度存在重權力輕義務，重審批輕監(jiān)管，重資源和過程控制輕結果和社會效果等現象。內部控制手段比較陳舊，依賴傳統(tǒng)的行政命令模式實施監(jiān)管，忽視以市場機制和信息為基礎的內控管理。

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際處于自我管理的狀態(tài)，在缺乏必要的內部控制手段的情況下，進行醫(yī)院的管理，只能是一個“觀賞性政策”。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制缺陷成因

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導層認識不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長大部分為醫(yī)療出身，對內部控制制度認識不足，缺乏緊迫感。衛(wèi)生院內部控制建設與執(zhí)行多取決于衛(wèi)生院領導的重視程度，有的領導認為加強內部控制，辦事手續(xù)繁瑣束縛了手腳，影響了工作效率，因而既沒有對執(zhí)行嚴格的監(jiān)督與評價，也缺乏相關的獎懲機制，使內部控制流于形式。

2.2 內部控制制度不完善

雖然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理的相關法規(guī)、制度能夠滿足基本的日常管理，但內部控制制度還不夠完善，未建立內部控制制度或已建立內部控制制度但未能充分落實的情況依然很多。已建立內部控制制度但還不能充分落實的情況主要體現在以下兩方面：一是內部控制制度建設比較完善，但內部控制制度與衛(wèi)生院實際情況相去甚遠，致使無法正常落實內部控制制度；二是雖然建立了內部控制制度，但僅僅為了應付檢查，流于形式。

2.3 職責權限劃分不清

衛(wèi)生院作為事業(yè)單位，長期以來缺乏應有的風險控制意識，得過且過，科室內部權責劃分不清，各崗位人員責任不清。各級主管向下大多采取口頭授權，并且授予下級的工作，缺乏監(jiān)督和評價。有的不相容職務沒有分離，一人多職多崗的現象依然存在。

2.4 人力資源政策透明度不高

大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有建立清晰化、制度化的人力資源政策。衛(wèi)生院的人事部門主要負責檔案管理，人員晉升、培訓教育以及公共衛(wèi)生資料。在業(yè)績評價方面，醫(yī)院缺乏有效全面的績效評價體系，無法對員工尤其是后勤人員進行全面有效的激勵獎評，造成后勤人員工作積極性不高，甚至有消極怠工的現象。另外，衛(wèi)生院缺乏制度化的人才選拔制度，導致部分人員素質低下，醫(yī)技與道德素質不成比例，從而影響了整個衛(wèi)生院的服務形象。再者不注重員工的在職培訓及繼續(xù)教育，或者不以實際職稱聘用，往往低聘或不聘，不利于提高醫(yī)務人員的積極性。

2.5 缺乏行之有效的內部審計

《衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》規(guī)定：年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機構、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。然而有的衛(wèi)生院雖已達到要求，卻并沒有設置。有的雖然配備專職審計人員，但是由財務總監(jiān)領導，違背獨立性；有的內部審計人員的素質低下，專業(yè)技術達不到要求；有的衛(wèi)生院對內部審計報告不重視或沒有內部審計報告，提出的審計建議得不到落實，僅僅是為了應付檢查。

2.6 領導權力過于集中

內部控制規(guī)定對于重大的業(yè)務和事項，應當實行集體決策審批或者聯簽制度，任何個人不得單獨進行決策或擅自改變集體決策。如果衛(wèi)生院領導的權力過于集中，就可能出現衛(wèi)生院領導權力凌駕于衛(wèi)生院的內部控制之上的情況，使內部控制形同虛設。目前，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一把手權力過大，缺乏有效制約，集體決策往往流于形式。

2.7 預算控制不夠科學

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預算編制的依據主要是根據上年預算，并按照衛(wèi)生局的要求編制，預算沒有具體細化到部門，也沒有進行可行性論證。由于預算編制的缺陷，造成了執(zhí)行預算時脫節(jié)，減小了其約束力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預算管理多是表面形式，執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運營效率較低，使預算執(zhí)行失控。因此，這樣形成的預算不能滿足管理的要求，對經營活動沒有實際指導意義。

3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制改造對策

3.1 對衛(wèi)生院內部控制進行改造主要有以下思路

首先處理好內部分工與權責關系，保證內部分工明朗，權責統(tǒng)一，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內外工作效率；其次，做好預算編輯，實現成本與效益的和諧統(tǒng)一，避免鋪張浪費；再次，要處理好整體系統(tǒng)改造與分步改造的關系，在具體的改造過程中應先對薄弱環(huán)節(jié)進行改造深化，從而建立健全內部控制制度；最后，處理好內部控制與外部控制的關系，努力實現二者接軌，從而進一步提高內部控制效率。

3.2 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理機制，優(yōu)化內部控制環(huán)境

（1）優(yōu)化組織結構，分清權責關系

衛(wèi)生院必須根據自身的實際情況及所在的環(huán)境選擇合適的組織結構，權責明確，摒棄重醫(yī)療、輕管理的傳統(tǒng)觀念，合理劃分科室和職能部門，避免權利交叉，管理混亂，權責不清。對非增值的后勤人員進行精簡，避免使用專業(yè)類別不對口的人員，將管理水平提至新的層次。

（2）建立風險評估機制，防范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項風險

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應從以下幾個方面建立健全風險評估機制，以面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內外的控制環(huán)境變化：

①建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度戰(zhàn)略會議制度，發(fā)揮職工大會的作用。

②充分發(fā)揮院長辦公會的職能，讓管理角度趨于多樣化。

③防范財務風險，加強醫(yī)院財物安全。

④防范經營風險，保證資金安全。

（3）明確產權關系，創(chuàng)新控制制度

明確產權關系，可以讓產權所有者更加關注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經營情況，從而提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的積極性。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產權制度改革還處在研究實踐階段，本人認為，要使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產權制度改革得到落實，應該做到如下幾個方面：首先，建立產權分立的現代產權制度；其次，打破院長負責制的舊制度；最后，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部管理中心。

（4）制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展戰(zhàn)略，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院競爭力

近年來，私立醫(yī)院發(fā)展迅猛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對的競爭壓力越來越大，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要想在已有的基礎上進一步發(fā)展，制定合理的發(fā)展戰(zhàn)略是當務之急，故提出戰(zhàn)略目標是：進一步鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在該地區(qū)的地位，力爭創(chuàng)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有步驟的發(fā)展一批技能技術過硬的人才，形成人才計劃；其次是大力加強薄弱科室的建設，爭取創(chuàng)建資金，改善醫(yī)療設施。

3.3 強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制活動，建立內部監(jiān)督體系

長久以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普遍詬病就是沒有完整有效的內部監(jiān)督體系，內部控制活動混亂，因此在這里提出的改造思路是：一是建立完整的內部控制體系，包括內部控制評價控制系統(tǒng)、預算評估控制系統(tǒng)、貨幣資金控制系統(tǒng)、日常收入系統(tǒng)及內部審計系統(tǒng)。二是根據制定的內部控制體系，做好嚴格的權責分配，并進行相互監(jiān)督，讓醫(yī)務管理人員適應體統(tǒng)要求，并長期堅持。對此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部監(jiān)督方面應從以下幾個方面加以改進：

（1）建立完善的監(jiān)督機制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立專門的監(jiān)督小組，采用科室內外監(jiān)督相結合的方式，并定期對相關人員進行工作考核，考核結果為優(yōu)秀的加以獎勵；考核結果為差的，要采取相應的懲罰措施。

（2）主動配合相關政府機構的監(jiān)督

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要受縣衛(wèi)生局統(tǒng)一管理，同時受物價，財稅等部門的監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應積極配合其監(jiān)督檢查，同時切忌把各項檢查任務流于形式，對于檢查中發(fā)現的問題，應該認真整改，總結經驗。

（3）強化內部審計

衛(wèi)生院內部審計方面一直比較薄弱，主要原因是缺乏強有力的實施措施和專門的審計人才，為此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將內部審計的相關要求逐條落實同時積極引進審計人才，充實衛(wèi)生院審計隊伍，提高審計效能。

（4）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預算控制，實現成本與效益的和諧統(tǒng)一

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預算編制普遍落后，都采用去年的基數進行增減，從而得到下一年預算收支。這種方法不僅不準確，還直接導致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本與效益的差異化，達不到所制定的發(fā)展計劃。另外，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不斷發(fā)展壯大，衛(wèi)生院收支水平不斷提高，基數預算早已不適應衛(wèi)生院的發(fā)展。為此，需要對預算的編制、審批、執(zhí)行和考核等進行改進，具體如下：

①改進預算編制

要求逐步采用零基預算法進行預算編制，在預算編輯時首先考慮預算期內的業(yè)務量，根據業(yè)務量的多少，對預算額進行調整，并進行成本效益分析，力爭達到最優(yōu)化。

②改進預算審批

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入支出項目進行嚴格的審批，對于不合格的收入支出項目進行及時修改，嚴格控制坐支收入、亂改資金來源的行為，凈化內部控制環(huán)境。

③改進預算調整

要求衛(wèi)生院各科室根據預算調整流程，先報財務主管或衛(wèi)生院主要領導申請，申請合格后再編預算調整方案，及時向財務部門匯報，同意后進行調整。

④改進預算執(zhí)行

近幾年，隨著網絡計算機的發(fā)展普及，財務軟件普遍運用，這就要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需具備專門的軟件管理人才，熟悉財務軟件的操作運行，保證預算的有效進行。

⑤改進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預算考核

目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部考核系統(tǒng)還比較薄弱，因此，進行預算事后分析，加強預算獎懲力度成了當務之急。

（5）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息溝通，提高內部控制質量

信息溝通的通暢與否，決定著衛(wèi)生院能否及時準確的傳達內部控制信息，這就要求衛(wèi)生院做到如下幾個方面：首先，建立健全信息科，充分發(fā)揮信息科職務職能；其次，建立正規(guī)的書面或其他溝通渠道，減少口頭及電話等信息傳達方式。管理人員要定期或不定期的與職工單獨談話，耐心聽取職工的各項訴求及提出的建議，加強管理人員與其他職工的溝通；再者，實行辦公系統(tǒng)自動化，公布院委會的職能分工，讓衛(wèi)生院的各項規(guī)章制度透明化；最后，鼓勵員工積極參與外部培訓、繼續(xù)教育等，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與外部的信息溝通。

4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制改造的實施保障

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內部控制的改造需要采取循序漸進的方式進行，不能操之過急。在改造過程中，難免出現這樣或那樣的問題，為避免出現管理上的混亂，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定健康有序運行。具體提出以下幾點，作為衛(wèi)生院內部控制改造的實施保障：首先，學習動員，統(tǒng)一思想。在內部控制改造實施前，要求領導首先學習討論，統(tǒng)一思想認識，然后通過衛(wèi)生院例會的方式，確保每位職工都理解內部控制改造的必要性和緊迫性，以減少改造阻力；其次，在改造執(zhí)行中，狠抓各項規(guī)章制度的落實，醫(yī)院領導班子首先要以身作則，引領全院職工共同自覺執(zhí)行；同時，不斷完善內部監(jiān)督體系，為了達到內部控制目標，要及時糾正各種違反制度甚至法律的行為，確保內部控制制度有效執(zhí)行；最后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要緊緊抓住國家關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的機遇，努力爭取相關部門的支持。

5 結束語

總之，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制對提升衛(wèi)生院的管理和服務水平有著重要的意義。衛(wèi)生院領導要不斷提高的思想認識、管理意識，高度重視內部控制的改造，努力優(yōu)化內部控制環(huán)境，引進和培養(yǎng)優(yōu)秀管理人才和其他高素質專業(yè)人才，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制管理效率和服務水平，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康有序科學發(fā)展。

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