摘 要：為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年開始，常熟市在鞏固基本醫(yī)療保險基礎上，組織實施大病補充醫(yī)療保險。大病補充醫(yī)療保險的建立，與本市已實施的基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度一起，形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險體系，較好實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)制度。

關鍵詞：衛(wèi)生 大病 補充 醫(yī)保 報告

為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年開始，常熟市在鞏固基本醫(yī)療保險基礎上，組織實施大病補充醫(yī)療保險。

一、實施背景

常熟市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建設起步較早，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度較為完備。1997年，常熟市舉辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。2003年，由傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌運行，2010年，以新農(nóng)合為基礎，整合少年兒童醫(yī)療保險、大學生醫(yī)療保險等不同保險資源，實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理的常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險制度。2004年開始，建立醫(yī)療救助制度，并較好與基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了有效銜接。

隨著保障體系建設進一步完善，保障能力也得到了進一步提高。大病補充醫(yī)療保險實施前一年（2011年），居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險籌資標準已經(jīng)提高到人均400元，住院政策補償比和實際補償比分別達到了67.07%和49.60%。2011年，得到醫(yī)療救助25189人（次），救助總金額達到1243.53萬元。

但是，由于基本醫(yī)療保障制度，特別是居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險的保障水平總體上偏低。由于人口老齡化和疾病譜變化，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求充分釋放等因素，醫(yī)療費用呈現(xiàn)較快增長趨勢，常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險2010年、2011年當年基金使用率分別達到了96.43%和99.93%，基金已經(jīng)面臨著較大壓力和負擔。

為了進一步減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設，市委、市政府從深化醫(yī)改總體目標出發(fā)，結合常熟市實際情況，決策部署在鞏固基本醫(yī)療保險的基礎上組織實施大病補充醫(yī)療保險。

二、組織實施

2011年下半年開始，常熟市根據(jù)全市基本醫(yī)療保險運行情況，對全市城鄉(xiāng)居民疾病經(jīng)濟負擔進行了深入調(diào)研。根據(jù)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標任務要求，借鑒外地一些做法，提出了建立常熟市大病補充醫(yī)療保險實施方案。2011年11月23日，市政府印發(fā)《常熟市大病補充醫(yī)療保險實施意見（試行）》，明確從2012年開始實施大病補充醫(yī)療保險。

所有參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，以自愿為原則同步參加大病補充醫(yī)療保險，參保率應與居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險保持同步水平。

2012年開始，居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療大病補充醫(yī)療保險籌資標準和構成：籌資標準人均40元，其中，市財政資助15元，個人繳納25元。符合由救助資金資助參加居民基本醫(yī)療保險對象參加大病補充醫(yī)療保險的個人保費由當?shù)刎斦袚?/p>

參加大病補充醫(yī)療保險的人員，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，因大病發(fā)生的醫(yī)療費用在居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險補償后合規(guī)費用累計超過一定額度的，由經(jīng)辦機構按費用分段給予相應比例償付。2012年、2013年，起付線標準為1.5萬元；1.5萬元以上至5萬元以內(nèi)（含5萬元），償付20%；5萬元以上至8萬元以內(nèi)（含8萬元），償付30%；8萬元以上至10萬元以內(nèi)（含10萬元），償付40%；10萬以上償付50%；年個人累計最高封頂為20萬元。

三、運行

（一）兩年的運行

2012和2013年，參加居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療大病補充醫(yī)療保險分別為45.15萬人和42.55萬人，參保率99.80%。各鎮(zhèn)（城、場、區(qū)）共出資19.07萬元，資助14264名符合條件的貧困人員參加大病補充醫(yī)療保險。

大病補充醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，以收定支，略有結余。市財政在居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險管理基金賬戶中單獨立帳、?？顚Ｓ茫撠熑写蟛⊙a充醫(yī)療保險基金的收支核算。2012和2013年，籌集大病補充醫(yī)療保險基金合計3510.96萬元，基金總支出2081.17萬元，基金累計結余1429.79萬元。

享受到大病補充醫(yī)療保險償付28843人次。獲得萬元以上償付269人，獲得10萬元以上償付5人，最高償付額20萬元。享受到大病補充醫(yī)療保險參保人員平均住院實際補償比提高到54.50%，其中最高住院實際補償比達到了78.61%。2012和2013年享受到居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險補償、大病補充醫(yī)療保險償付和醫(yī)療救助三種制度聯(lián)合覆蓋的1320人，最高補償37.85萬元。享受到三種制度聯(lián)合覆蓋對象實際補償比提高到75.14%。

（二）經(jīng)辦管理情況

常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療大病補充醫(yī)療保險目前由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦管理。依托基本醫(yī)療保險信息平臺，也使大病人員醫(yī)療費用補償、大病補充醫(yī)療保險償付和醫(yī)療救助補助一次刷卡完成，方便了群眾，提高了工作效率。同時也有助于宏觀上統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助基金籌集使用和三種制度補償政策調(diào)整。

四、下階段工作打算

2012年8月，國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，2012年11月，衛(wèi)生部印發(fā)了《關于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作意見》，對大病醫(yī)療保障工作提出了更高要求。我們要在現(xiàn)有工作基礎上，按照國家新要求，注意做好與國家出臺的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》相關政策和做法相銜接。

（一）進一步調(diào)整完善政策，提高大病患者保障水平

根據(jù)國家相關政策，結合常熟市大病補充醫(yī)療保險近二年運行實際，2014年大病補充醫(yī)療保險籌資額度，財政補助和個人比例維持原標準不變，補償政策作了相應調(diào)整。

主要是提高補償起付線、提高補償比例。2014年大病補充醫(yī)療保險起付線由1.5萬元提高到1.8萬元（常熟市2012年農(nóng)村居民人均純收入已經(jīng)提高到19675元），大病補充醫(yī)療保險償付費用分段由原4段（1.5-5萬元、5-8萬元、8-10萬元、10萬元以上）改為3段（1.8-5萬元、5-10萬元、10萬元以上），各段償付比例提高為30%-50%（原20%-50%）。

（二）進一步做好與國家關于大病醫(yī)療保險相關政策銜接

堅持政府主導，積極探索引入商業(yè)保險公司參與大病補充醫(yī)療保險業(yè)務，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。優(yōu)先將國家提出的20種重大疾病納入重大疾病保障范圍，切實減輕群眾疾病經(jīng)濟負擔。

（作者單位：常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心 江蘇常熟 215500）