【摘要】產(chǎn)后出血是產(chǎn)科較為常見的一種并發(fā)癥，直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦生命安全，是我國孕產(chǎn)婦重要死亡原因之一，本文針對不同病因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血采取積極的預(yù)防及護(hù)理措施，對發(fā)生失血性休克者進(jìn)行認(rèn)真評估，配合搶救，預(yù)防感染。同時做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理指導(dǎo)，從而保證母嬰安全，促進(jìn)康復(fù)。及時予以恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生和提高病人的生存率有著很大地意義。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；預(yù)防；護(hù)理；急救

概述

胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。

2.護(hù)理診斷

有感染的危險：與出血多、抵抗力降低及多次宮腔操作有關(guān)

活動無耐力：與失血后貧血有關(guān)

潛在并發(fā)癥：失血性休克

3.產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

注重產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

3.1 加強(qiáng)孕前及孕期的保健

孕早期做好產(chǎn)前檢查與監(jiān)護(hù)，認(rèn)真篩查與宣教，對不易妊娠的，及時在早期終止妊娠，有凝血功能障礙者和相關(guān)疾病者，應(yīng)建議積極治療后再孕。

3.2 重視高危孕婦的產(chǎn)前檢查

對具有較高產(chǎn)后出血危險孕婦，做好及早處理的準(zhǔn)備工作，提前入住在有搶救條件的醫(yī)院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。這類孕婦有：（1）多產(chǎn)、多胎及曾經(jīng)多次宮腔手術(shù)操作者（2）高齡出產(chǎn)孕婦或低齡孕婦（3）妊娠合并癥者，如妊高癥、合并糖尿病、肝病、血液病等（4）宮縮乏力產(chǎn)程延長（5）有子宮肌瘤剔除史及生殖器發(fā)育不全或畸形（6）死胎，胎死宮內(nèi)時間較長未娩出。

3.3 正確處理產(chǎn)程

不要過早牽拉臍帶，待胎盤出現(xiàn)剝離征象后，再輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜娩出，并仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。發(fā)現(xiàn)殘留及時取出，對胎兒娩出后胎盤未全剝離而出血較多者，不應(yīng)盲目等待，應(yīng)立即行人工剝離胎盤術(shù)娩出胎盤。檢查軟產(chǎn)道，有無裂傷或血腫，如有裂傷，應(yīng)及早縫合。較準(zhǔn)確收集和測量產(chǎn)后出血量。了解子宮收縮情況，發(fā)現(xiàn)子宮松軟時；及時按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮，減少出血。按摩方法是，術(shù)者一手置于子宮下腹部位，拇指及其余四指分別置于下腹兩側(cè)，上扶子宮，另一手則在子宮底部，壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)的積血后，均勻有節(jié)奏的按摩子宮，直至子宮收縮恢復(fù)正常為止，這一方法常為有效的方法。

3.4 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生高峰階段，應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時，如2小時陰道出血量超過200ml，應(yīng)積極查找原因給予處理。

3.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)出血

近年來剖宮產(chǎn)率迅速上升，在大城市已上升至40%左右，我院近兩年的剖宮產(chǎn)率據(jù)統(tǒng)計在60%左右。剖宮產(chǎn)除子宮出血外，尚有手術(shù)切口出血，因其產(chǎn)后出血危險性大。因此，除掌握好剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥外，我們必須做好剖宮產(chǎn)術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察、護(hù)理。

4.協(xié)助醫(yī)生針對出血原因執(zhí)行止血措施同時給予護(hù)理干預(yù)

4.1 宮縮乏力性出血

按摩子宮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助產(chǎn)者迅速用一只手置于宮底，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節(jié)奏的按摩宮底。經(jīng)按摩后子宮開始收縮，亦可一手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮體前屈，兩手相對壓子宮按摩，必要時，可用另一手置于恥骨聯(lián)合上緣，按壓下腹正中部位，將子宮上推。按摩子宮必須強(qiáng)調(diào)用手握宮體，有節(jié)奏輕柔按摩，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。

縮宮素是通過縮宮素受體發(fā)揮作用，是垂體后葉釋放的一種激素。作用時間短、代謝快，藥物半衰期為3-20分鐘，經(jīng)腎臟排泄。作用于子宮平滑肌，對子宮有誘發(fā)和加強(qiáng)宮縮的作用。在胎肩娩出后及時肌注20單位縮宮素，或5%-10%葡萄糖+10-20單位縮宮素靜脈滴注。

米索前列醇200ug舌下含服，或卡前列甲酯1mg經(jīng)陰道或直腸給藥。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1衍生物，此藥口服可快速吸收，30min達(dá)高峰，血漿藥物清除半衰期為1.5h，持續(xù)時間長，使子宮處于持續(xù)且較強(qiáng)的收縮狀態(tài)，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉，可有效的解決產(chǎn)后2小時內(nèi)出血，對子宮的收縮作用強(qiáng)于縮宮素，尤其對縮宮素不敏感者尤為適用。

宮腔填塞是指用特制約長1.5-2.0m，寬7-8cm的無菌不脫脂棉紗布塞入宮腔內(nèi)止血。對于使用常規(guī)療法無效的產(chǎn)后出血的治療安全、有效，對于臨床診斷為宮縮乏力性產(chǎn)后出血者可獲得最佳效應(yīng)。而且不會引起失血、感染率和隱性出血的增加，亦不會延長住院時間，從而避免切除子宮。24小時后取出紗布條，取出前應(yīng)先靜脈滴注縮宮素。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征，注意宮底高度、子宮大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞于子宮下段，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，但陰道則未見出血的止血假象假象。

除紗布填塞外，Y.N.Bakri等還報道了子宮內(nèi)球囊充入鹽水治療子宮出血，可用于較小子宮出血的治療。該方法對于治療因胎盤植入或粘連引起的子宮出血效果佳，且操作簡單，止血機(jī)理同紗布填塞一樣，由于刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮壓迫止血。

如果按摩子宮失敗后，應(yīng)及時配合醫(yī)生做好結(jié)扎髖內(nèi)動脈、子宮動脈，必要時做好子宮切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

對于胎盤因素導(dǎo)致的出血，根據(jù)不同情況處理，如胎盤剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤部分殘留，則需要刮取胎盤組織，導(dǎo)尿后按摩宮底；促使嵌頓的胎盤排出；若

剝離困難疑有植入性胎盤可能，則多采用手術(shù)切除子宮為宜。

若發(fā)現(xiàn)出血不凝，應(yīng)立即告知醫(yī)生，同時抽血做凝血實驗及配血、備血。并針對不同病因、疾病種類進(jìn)行護(hù)理，如血小板減少癥、再生障礙性貧血病人，應(yīng)輸入新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶院復(fù)合物、凝血因子。如果發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，應(yīng)積極配合醫(yī)生全力搶救。

5.搶救休克，防止感染

5.1失血量的估計與測定

產(chǎn)后出血量多而且急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。失血量的估計與測定至關(guān)重要。

5.2 稱重法：分娩后敷料重（濕量）-分娩前敷料重（干量）=失血量（血液比重1.05g=1ml）

5.3 容積法：用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測定失血量。

5.4面積法：血濕面積按10cm×10cm=10ml，即每一平方厘米為1ml計算失血量。

5.5 根據(jù)失血性休克程度估計失血量（為粗略估計）

參考文獻(xiàn)：

[1]戴奕，預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理體會[J]，中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2005（4）：44。