【摘要】目的：探討 一期行腰椎后路減壓固定+后外側(cè)入路前方減壓植骨治療胸腰椎患者圍手術(shù)期護(hù)理。方法：通過手術(shù)前后心理護(hù)理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。采取各種護(hù)理措施減少了并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。結(jié)果：促進(jìn)疾病早日康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，提高了自理能力。結(jié)論：一期胸腰椎前后路手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，提高了手術(shù)成功率和治療效果。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；前后路手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

胸腰椎骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位，多有不同程度的脊髓損傷，常導(dǎo)致脊髓平面以下肢體完全或不完全癱瘓，既往大部分采用后路手術(shù)，但經(jīng)后路手術(shù)常難以清除病灶或有效解除脊髓壓迫，通過開展前后路聯(lián)合手術(shù)，使脊柱前方的病灶得到清除，脊髓獲得直接減壓，有效維持前柱的高度，使脊柱得到穩(wěn)定，同時(shí)顯著提高植骨融合率，這樣一方面為病人術(shù)后早期離床活動(dòng)提供了可能性，另一方面也為神經(jīng)功能的保護(hù)或恢復(fù)創(chuàng)造了必要條件，顯著地提高了神經(jīng)功能的改善率現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2009年1月一2013年6月胸腰椎前路手術(shù)25例（男18例，女7例）；年齡（19-55）歲。其中腰椎爆裂骨折伴神經(jīng)癥狀18例，腰椎結(jié)核5例，腰椎腫瘤2例。

1.2手術(shù)方法：

手術(shù)一般采取全身麻醉，一期行腰椎后路減壓固定+后外側(cè)入路前方減壓植骨（或再固定）術(shù)。一般適用于上腰椎和下胸椎（T11-L2）的椎體和椎間盤病變。麻醉成功后先取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，采取后正中入路，逐層切開切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露傷椎及上下臨椎后方椎板和關(guān)節(jié)突，按椎弓根根螺釘常規(guī)方法分別在傷椎上下臨椎內(nèi)置入椎弓根螺釘，切除傷椎后方棘突及椎板充分減壓，安裝預(yù)彎釘棒系統(tǒng)連接棒病固定牢固。沖洗后切口旁置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。再取側(cè)臥位（左、右應(yīng)根據(jù)病變情況），采取后外側(cè)途徑進(jìn)行前方減壓植骨，因該手術(shù)途徑類似腎臟手術(shù)切口，故又稱之為腎切口?？筛鶕?jù)病變部位及節(jié)段水平，顯露范圍大小決定切口的長短和走向?？煞譃樾∧I切口和大腎切口，沿設(shè)定的切口，逐層切開皮膚、皮下、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱膜，自腹膜外將腹內(nèi)臟器向?qū)?cè)鈍性推離，顯露腹膜后結(jié)構(gòu)，游離椎體周圍組織，結(jié)扎節(jié)段血管，暴露病變椎體或間盤側(cè)前方病變，給予切除減壓，做植骨床植入自體髂骨或肋骨，以大量生理鹽水沖洗、止血后，經(jīng)C形臂透視證實(shí)骨塊及固定位置理想。清點(diǎn)器械、紗巾無誤后，放置引流管，予以逐層縫合，敷料包扎整齊。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者由于突然遭受意外傷害，沒有心理準(zhǔn)備，而產(chǎn)生恐懼和緊張心理，因此，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、文化背景、職業(yè)、性格特點(diǎn)，以人性化的方式提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，用通俗易懂的語言向患者和家屬詳細(xì)介紹一些同類手術(shù)成功的案例，及科室的技術(shù)力量。手術(shù)前1天詳細(xì)向患者介紹手術(shù)目的、注意事項(xiàng)、大致時(shí)間、麻醉方式，以消除患者對(duì)手術(shù)焦慮、恐懼心理，增加患者的安全感和自信心，使之以最佳的狀態(tài)，積極配合治療。

2.1.2床上大、小便的訓(xùn)練 因腰椎前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需臥床3周左右。一方面，由于體位的改變，不習(xí)慣平臥位大小便；另一方面，臥床后腸蠕動(dòng)減慢，都可以造成大、小便困難。故在術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行床上大、小便的訓(xùn)練。

2.1.3術(shù)中臥位訓(xùn)練 因后路固定患者需取俯臥位，故術(shù)前3d指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥，2次/d，每次1～2h。

2.1.4深呼吸訓(xùn)練 可以明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，因術(shù)后臥床時(shí)間較長，痰液粘稠不易咳出，易發(fā)生肺部感染或墜積性肺炎。深呼吸訓(xùn)練可使肺葉充分膨脹，增加肺泡表面張力，增加肺活量，提高肺功能。深呼吸訓(xùn)練每日進(jìn)行2次，每次30～40個(gè)，并鼓勵(lì)患者排痰，指導(dǎo)患者戒煙[4]。

2.1.5完善檢查 除了有關(guān)脊柱方面的檢查以外，術(shù)前都必須進(jìn)行全面系統(tǒng)的查體和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查。包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大、小便常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖、胸部透視等[4]，了解各個(gè)重要臟器功能及有無潛在疾患。手術(shù)區(qū)域嚴(yán)格備皮、準(zhǔn)備充足的血源。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位放置 因術(shù)后在腰背部及腹部右側(cè)各有一個(gè)手術(shù)切口，術(shù)后去枕平臥6h后，將患者的腰圍佩戴好，協(xié)助滾動(dòng)式軸位翻身，保持肩髖部協(xié)調(diào)一致，至身體與床面成45°位置，身下墊軟枕，防止脊柱上下部分相對(duì)扭轉(zhuǎn)。更換體位時(shí)，可以從左45°→平臥→右45°，以免增加內(nèi)固定物植入物負(fù)荷而影響骨折愈合。[1]防止腰部的扭曲而引起神經(jīng)刺激癥狀，每2h翻身一次，防止壓瘡。

2.2.2生命體征的觀察 由于此術(shù)式患者創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后易出現(xiàn)血容量不足，因此，術(shù)后給予多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，術(shù)后8h內(nèi)，每30～60min觀察呼吸、血壓、心率、血氧飽和度一次，各項(xiàng)數(shù)值均正常24h后停監(jiān)測。

2.2.3傷口引流管的觀察 由于是前后路聯(lián)合手術(shù)，在腰背部及腹部右側(cè)各有兩根傷口引流管。所以應(yīng)用別針妥善固定，避免受壓、折疊或脫落，保持負(fù)壓球于負(fù)壓狀態(tài)，定時(shí)擠壓，并保持通暢，防止切口內(nèi)積血，保持切口周圍皮膚及敷料清潔干燥，預(yù)防切口感染。每日晨定時(shí)倒掉引流液，并記錄引流量及顏色，一般引流液為暗紅色血性液體，正常50～200ml/d，若引流出過多的血性液，可能傷口有活動(dòng)性出血。若引流液顏色變淡，呈淡紅色、且引流量在500ml以上，患者主訴頭痛、頭暈，或有嘔吐，提示有腦脊液漏，交班并報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后48h后，根據(jù)引流量，若<50ml/24h者，可拔出引流管。

2.2.4脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察 脊髓損傷是脊柱手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺既運(yùn)動(dòng)功能，清醒患者主要了解下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能[5]。麻醉未清醒者，可檢查踝、膝腱反射、babinski征，如腱反射和病理征存在，說明脊髓無明顯損傷，并與術(shù)前做比較對(duì)照。

2.2.5胃腸道癥狀的觀察及護(hù)理 腰椎前后路手術(shù)創(chuàng)傷大，患者可因術(shù)后并發(fā)后腹膜血腫刺激交感神經(jīng)興奮，使迷走神經(jīng)

興奮性降低致腹脹、腹痛、嘔吐等。應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者腹部情況。腸鳴音聽診，一般術(shù)后早期可進(jìn)少量流質(zhì)，但應(yīng)少食含糖量高、易產(chǎn)氣的食物如（牛奶、甜制品等），可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，聽到腸鳴音后，可進(jìn)食少量半流質(zhì)飲食。帶肛門排氣后改進(jìn)普食。若患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，癥狀較輕者無需特殊處理可自行消失，重者可根據(jù)醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)等。

2.2.6預(yù)防下肢深靜脈血栓 腰椎骨折術(shù)后約1.2%～3.6%并發(fā)深靜脈血栓，其中50%可繼發(fā)肺栓塞致患者死亡。[2]下肢深靜脈血栓常發(fā)生于術(shù)后2～3天，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及有無感覺異常及早發(fā)現(xiàn)及早抗凝、溶栓治療。在患者清醒后即督促主動(dòng)行雙下肢股四頭肌的靜態(tài)的等長收縮及足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，并輔以向心性按摩，以緩解靜脈回流瘀滯。

2.2.7泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 由于手術(shù)后機(jī)體有一抵抗力降低的時(shí)期，因此術(shù)后保留尿管患者，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，如處理不及時(shí)可逆行感染導(dǎo)致腎盂腎炎或附睪炎，甚至發(fā)生全身感染。此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量﹥2500ml以上，使排尿量增多，可對(duì)尿道起機(jī)械沖洗的作用。每日用1%新潔爾滅擦洗尿道口2次，定時(shí)開放以訓(xùn)練膀胱功能。本例患者因經(jīng)過術(shù)前床上排尿訓(xùn)練，于術(shù)后第3天，拔出尿管，排尿通暢，無泌尿系感染發(fā)生。

2.2.8肺部并發(fā)癥 患者常因術(shù)后傷口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，此時(shí)我們應(yīng)協(xié)助排痰，用手掌右下至上扣背部以排出痰液，必要時(shí)應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器吸入治療，應(yīng)用消炎化痰藥物稀釋痰液，以促進(jìn)痰液排出。本組患者無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

康復(fù)鍛煉

術(shù)后疼痛緩解后即可進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)肢體活動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行雙上肢外展、內(nèi)收等活動(dòng)，并活動(dòng)各關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)間及幅度則根據(jù)患者的疼痛程度及體力情況而定。一般3次/d，15～20min/次。

出院指導(dǎo)

患者出院不是治療與護(hù)理結(jié)束，很多護(hù)理和功能鍛煉需要在家中進(jìn)行，故應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)家庭護(hù)理及功能鍛煉的方法，指導(dǎo)患者繼續(xù)臥床休息，定期門診復(fù)查，攝X線片，根據(jù)愈合程度制定鍛煉計(jì)劃[3]。

小結(jié)

對(duì)于胸腰椎前后手術(shù)的患者，除了常規(guī)護(hù)理措施外，還應(yīng)心理護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，給予正確的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)持續(xù)的功能鍛煉，取得早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]薛曉明 前路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎骨折伴不全癱手術(shù)期的護(hù)理[J]齊魯護(hù)理雜志，2004，12，10，12（900）

[4]李偉 王波 1例一期腰椎骨折前后路聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]臨床醫(yī)學(xué)，2011，4，24，（4）

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