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        下肢骨折術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的護理進展

        2014-04-29 00:00:00董婷婷
        循證護理 2014年24期

        【摘要】深靜脈血栓是下肢骨折手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,如治療不當(dāng),可使患者致殘,影響患者的生活及工作能力,嚴(yán)重者可危及患者的生命。本文通過對深靜脈血栓常見類型以及下肢手術(shù)患者深靜脈血栓形成的危險因素的分析,討論下肢骨折手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓的措施,對下肢骨折手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓的護理做以下總結(jié)。

        【關(guān)鍵詞】下肢骨折;深靜脈血栓;護理

        引言

        下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombos,DVT)是下肢骨折患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥,如治療不當(dāng),可使患者致殘,影響患者的生活及工作能力,嚴(yán)重者可危及患者的生命。靜脈血栓栓塞癥在我國的發(fā)病率明顯上升。以往由于臨床診斷方法和水平限制,常常發(fā)生臨床的漏診和誤診。預(yù)防DVT是骨科護理關(guān)注的問題。治療下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。

        1、深靜脈血栓研究現(xiàn)狀

        1.1 深靜脈血栓常見類型

        1.1.1小腿淺靜脈血栓形成

        小腿疼痛和腫脹,沿靜脈可按下淺靜脈血栓形成索狀物體,壓痛,周圍皮膚呈現(xiàn)充血性紅斑,有時伴有輕度水腫,急性炎癥反應(yīng)一般1?2周,然后逐漸消退,疼痛緩解,充血性紅斑被色素沉著所代替。2?4周消失,全身有輕微反應(yīng)。

        1.1.2小腿肌肉靜脈叢深靜脈血栓

        位于下肢的一個較小的范圍內(nèi),炎癥反應(yīng)輕,小腿局部疼痛,到壓痛及輕度腫脹的程度,如果將足急劇背屈,腓腸肌和比目魚肌迅速伸長,可以刺激血栓引起的炎癥性疼痛[4]。

        1.2下肢骨折患者深靜脈血栓形成的危險因素

        1.2.1 靜脈血流滯緩

        術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張,靜脈血流速度慢,術(shù)中由于麻醉作用,導(dǎo)致下肢肌肉麻痹,失去收縮功能,術(shù)后患者臥床休息,下肢骨折后,肌肉往往處于放松的狀態(tài),導(dǎo)致下肢血流緩慢,引起深靜脈血栓形成[6]。在美國,有90%社區(qū)居民因此而形成深靜脈血栓。

        1.2.2 靜脈壁損傷

        一是由于機械性刺激,如骨折后在下肢靜脈輸液,在穿刺的時候?qū)植康撵o脈血管造成挫傷、撕裂;二是化學(xué)性的損傷,如在靜脈內(nèi)輸注了各種刺激性的藥液或者是高滲透性的溶液,后者是靜脈壁損傷的主要原因[7]。國外研究指出,嚴(yán)重創(chuàng)傷后,50%的傷者行靜脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。而下肢石膏固定的骨折患者中,19%會出現(xiàn)DVT[8]。嚴(yán)重創(chuàng)傷后的患者多有血液成分的改變,且要臥床制動,均促使血液凝固形成血栓.

        1.2.3 異常的血液高凝狀態(tài)

        創(chuàng)傷引起機體應(yīng)激反應(yīng),釋放激活的凝血因子,抗凝血酶水平下降,血漿蛋白和血細胞的改變,使血液呈高凝狀態(tài),在血流緩慢的部位聚集,當(dāng)濃度達到臨界值,血栓形成[9]。

        2 下肢骨折預(yù)防深靜脈血栓的護理

        2.1 正確估計病情及手術(shù)耐受力

        Christie S[10]對手術(shù)的耐受性及深靜脈血栓形成危險因素進行評估,凡高齡、肥胖、有心腦血管病史、下肢靜脈曲張和下肢骨折重建手術(shù)者均為高危患者,應(yīng)高度重視。應(yīng)保持足夠的營養(yǎng)和水分的攝入量,低脂低鹽高熱量的飲食,多喝水,多吃水果和蔬菜,保持大便通暢。避免排便困難腹壓增加,影響下肢靜脈回流。戒煙可減少血管痙攣,正確指導(dǎo)患者股四頭肌活動中的收縮和踝關(guān)節(jié)屈曲運動。

        2.2 DVT的護理觀察

        2.2.1DVT癥狀的觀察

        有關(guān)術(shù)后DVT癥狀的觀察,喬玉花等[12]解釋到,下肢骨折術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的患肢腫脹程度、溫度、皮膚色澤、是否有麻木感、足背動脈搏動強弱等,高發(fā)于術(shù)后 1 ~4 d。每 1 ~2h觀察 1 次患肢的末梢血運情況,若出現(xiàn)腫脹、潮紅、疼痛及皮溫變化等,應(yīng)考慮包扎過緊或血栓形成的可能。2次/d測量雙下肢周徑,重點觀察下肢腫脹程度,研究發(fā)現(xiàn),患者一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、血壓下降、動脈血氧飽和度降低,常常提示有靜脈血栓的脫落而導(dǎo)致肺動脈栓塞,應(yīng)馬上平臥同時給予高流量的吸氧,并迅速通知醫(yī)生,積極的配合做好搶救的工作,必要時可采取緊急的靜脈溶栓、肺動脈導(dǎo)管溶栓等一系列措施。嚴(yán)密觀察雙下肢的血運、皮膚顏色、溫度、腫脹程度、深壓痛情況,做好記錄。術(shù)后防止局部血腫,減輕局部壓迫,抬高患肢、盡早進行下肢被動和主動鍛煉。對發(fā)生DVT的患者,應(yīng)囑其絕對臥床休息,抬高患肢20°~30°。注意保暖,可采用濕熱敷,溫度38~40℃。禁止按摩患肢,防止血栓脫落發(fā)生PE。通過對2008年和2012年的比較研究,加強護理措施后,患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等情況減少,護理措施取得一定的進展。

        2.2.2患肢的護理干預(yù)

        戚培蓮[13]認為,應(yīng)該讓患者盡早的活動下肢,在術(shù)后麻醉消失后就可以活動下肢,開始以緩慢的抬腿運動為主,如果不盡早的進行下肢活動,將影響患者的恢復(fù)狀況。戚培蓮研究的80名患者,盡早活動下肢的患者要比晚活動的患者恢復(fù)的快。在麻醉退去蘇醒后就可以立即動員患者應(yīng)用間歇充氣壓力泵,在術(shù)后的早期進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮的鍛煉,在允許的情況下應(yīng)該及早的并且主動進行活動踝關(guān)節(jié),做踝關(guān)節(jié)的屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)的運動,利用 “踝泵”的作用加速靜脈的回流速度。如果患者不能夠主動的活動下肢,雙下肢要進行定期的被動活動,應(yīng)抬高患肢20?30℃,不要過度伸展,下肢被動活動不能造成病人的不適,我們要注意避免膝下墊枕,防止腘靜脈壓迫,進一步阻礙靜脈回流,從而導(dǎo)致深靜脈血栓,護士或家庭成員幫助肢體被動活動,下肢肌肉按摩,加速血液流動,促進靜脈回流,減少血栓形成。觀察病人的皮膚顏色,足部動脈搏動。每日測量其周長,在髕骨上緣 15cm 和髕骨下緣 10cm 處做標(biāo)記,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,了解肢體腫脹程度的程度,應(yīng)立即報告醫(yī)生。

        患者在下地活動時,需穿彈力襪或用彈力繃帶,應(yīng)在刀口愈合良好的情況下穿彈力襪活用彈力繃帶,一般在術(shù)后三至五天就可以使用,知道下肢恢復(fù)良好后可以不需穿彈力襪。適當(dāng)壓迫淺靜脈,以減輕下肢水腫,促進靜脈血的回流,預(yù)防血栓的形成[14]。同時,每 2h 更換受壓部位,保持床單清潔、干燥、平整,防止壓瘡發(fā)生。在操作過程中輸血時,避免止血帶結(jié)扎時間過長,選擇上肢,避免下肢,尤其要避免患肢,輸液療程較長者應(yīng)從靜脈遠端開始,盡量不要靜脈穿刺或避免下肢靜脈反復(fù)靜脈穿刺,提高靜脈穿刺水平以減少血管內(nèi)皮損傷。此外,輸注對血管刺激性或高滲溶液,如甘油果糖,甘露醇等,應(yīng)稀釋后緩慢滴注,如局部刺激和炎癥的出現(xiàn),應(yīng)該重新建立靜脈通路。王罡[15]在研究中得到如果防止血液高凝狀態(tài),術(shù)后應(yīng)給予低分子右旋糖酐靜脈滴注或者是口服小劑量的阿司匹林等藥物,可以加強抗凝的治療。術(shù)后的止血藥物應(yīng)用的時間不應(yīng)太長,使用時間在三天左右,即傷口不出血即可使用止血藥物。要盡快的下床活動,促進下肢的血液循環(huán)。

        2.2.3 溶栓抗凝的護理

        朱愛菊[16]通過研究得到,護士必須掌握溶栓過程,做到心中有數(shù),良好的護理技術(shù)可以更好的幫助患者康復(fù)。護士要保證用藥劑量準(zhǔn)確,確保管道,并注意配伍禁忌,以免造成效果降低,四肢靜脈注射溶栓藥物,選擇大隱靜脈穿刺,血栓,使藥物通過血栓與血流方向的流量,改善局部血液濃度血栓形成,溶栓藥很容易滲入血栓,纖維蛋白溶酶原激活,促進溶栓治療。無出血傾向,觀察口腔粘膜、皮膚、牙齦有沒有出血,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察,注意觀察溶栓治療的關(guān)鍵是沒有顱內(nèi)出血。要及時的監(jiān)測凝血時間,觀察兩種顏色,尿液和糞便隱血試驗,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

        溶栓抗凝的處理對深靜脈血栓而言是最為重要的,通過對溶栓抗凝的護理研究,使得溶栓抗凝技術(shù)趨于成熟,每個護士都能夠快速準(zhǔn)確的幫助患者進行溶栓抗凝處理。

        2.3靜脈血栓脫落的預(yù)防

        鄭普春[17]的文章中提到過,骨折患者在深靜脈血栓形成后,下跌栓子是并發(fā)急性肺栓塞的主要原因,這樣的情況下就需要護士觀察皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、靜脈充盈狀態(tài),鄭普春覺得如有必要,應(yīng)使用血管彩色多普勒觀察患者雙下肢有無變色、水腫,淺靜脈怒張和肌肉有沒有深壓痛,雙下肢相應(yīng)的圓周必要的測量。而陳曉云,李寧[18]則認為,一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,患者需要臥床休息,提高受影響的肢體,保持肢體高于心臟水平20?30cm,下穿彈力襪或彈力繃帶,以促進靜脈回流,減輕肢體腫脹。在急性期要絕對臥床,不亂動,不擠壓,按摩四肢防止肺栓塞引起血栓的形成。

        2.4 基礎(chǔ)護理

        2.4.1心理護理

        入院后患者常產(chǎn)生心情煩躁、情緒消沉、焦慮抑郁等心理,甚至出現(xiàn)恐懼等。徐雅瓊[20]對40名下肢深靜脈血栓患者進行心理護理,根據(jù)患者的年齡,教育,職業(yè)和個性特征,與患者進行溝通、交流,用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋詳細下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生原因及后果,進行相關(guān)的深靜脈血栓形成的健康宣傳,以消除其恐懼的心理,消除其思想顧慮,40名患者對下肢深靜脈血栓有一定的了解,不在恐懼疾病,以良好的心理狀態(tài)做康復(fù)訓(xùn)練,順利康復(fù)出院。同時護士應(yīng)具有高度的責(zé)任和同情心,安慰患者,使患者對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士及疾病有一定的認識,積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。

        2.4.2 飲食護理

        要加強飲食指導(dǎo),告訴患者在術(shù)后麻醉6h進流質(zhì)飲食,如高維生素,易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,如綠色蔬菜,番茄,米飯,湯,應(yīng)少食多餐,逐步過渡到半流體的飲食和普通的食物,如水果,黑木耳等一些降低血液粘度食品,囑咐患者不可吸煙,飲酒,禁止食用辛辣刺激性食物,指導(dǎo)患者多喝水,給予高纖維,高維生素,易消化的飲食,避免高膽固醇、高脂肪的飲食,排氣后進食富含纖維的水果和蔬菜,以改善體質(zhì),預(yù)防便秘。

        2.5藥物治療

        遵醫(yī)囑使用溶栓、抗凝準(zhǔn)確的治療,在用藥過程中加強檢查,密切觀察患側(cè)肢體的顏色、溫度、腫脹度和雙小腿周長,以確定嚴(yán)重程度,為臨床診斷提供依據(jù),并治療。此外,也應(yīng)密切觀察有沒有PE相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。告知醫(yī)生,及時正確的藥物治療,有無皮膚,粘膜出血傾向,如日常檢測凝血四項。溶栓受影響的患肢抬高制動,不可過早下床活動,肢體不能過冷,避免局部血栓形成PE。

        2.6出院指導(dǎo)

        黃杰紅[18]對出院指導(dǎo)做出了新的研究,他認為患肢避免負重,逐漸行股四頭肌功能鍛煉,可扶雙拐下地行走,繼續(xù)遵醫(yī)囑溶栓、抗血小板凝聚治療。若使用華法林治療,應(yīng)監(jiān)測凝血四項,每周1次定期隨訪,使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)維持在2.0~3.0,并據(jù)INR調(diào)整華法林劑量。田潔[22]認為深靜脈血栓是可以預(yù)防的疾病,通過適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,可以有效地降低發(fā)病率。在患病的早期,要避免久坐久站,同時還要加強營養(yǎng),保持心情的舒暢。馬榮艷[23]認為早期功能鍛煉,細致的觀察護理,有效地實施預(yù)防措施是預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。術(shù)后早期進行功能鍛煉,促進下肢血液循環(huán),鼓勵患者逐日增加活動量。

        3 討論

        深靜脈血栓形成系指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié),好發(fā)于下肢,形成大都發(fā)生于制動狀態(tài),常見于長期臥床的病人及骨科手術(shù)病人,尤其是手術(shù)后3~5d。而骨盆髖臼骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折以及多發(fā)骨折的血栓發(fā)生率較高。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變,具有強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)細胞減少,造成高凝狀態(tài),手術(shù)時和手術(shù)后都需臥床,下肢靜脈血液回流緩慢,血液滯在靜脈內(nèi),可有大量的白細胞積聚,在移向內(nèi)皮細胞和基底膜之間的過程中,能造成內(nèi)膜損害,激活凝血過程就可能并發(fā)血栓形成。它是骨科手術(shù)患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如未及時治療,可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失或致殘,并可發(fā)生致命的肺栓塞,嚴(yán)重威脅患者生命安全。但其也是一種可預(yù)防性疾病,通過適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,可有效地降低發(fā)病率。我國深靜脈血栓的形成及其危害尚未引起足夠重視,應(yīng)加大對術(shù)后深靜脈血栓研究的力度并積極開展宣傳工作,對該類患者進行術(shù)前評估,術(shù)后嚴(yán)密護理觀察,并嚴(yán)格有效地落實預(yù)防措施,可降低深靜脈血栓的發(fā)生率,從而有利于患者軀體的康復(fù),提高生活質(zhì)量,達到理想的治療效果。所以,早期進行功能鍛煉、細致的整體觀察護理、有效地落實預(yù)防措施是預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。

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