咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血經(jīng)口咯出，它是肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀之一，約1/3的肺結(jié)核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，?？梢鹬舷⒓笆а孕菘耍窃斐伤劳龅闹饕蛩?。一般情況下，肺結(jié)核患者每次咯血量并不多，有的僅是痰中帶血絲，是因?yàn)檠装Y病灶中毛細(xì)血管破裂引起；少數(shù)情況下，出現(xiàn)中等量咯血是由于小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管瘤破裂；嚴(yán)重者大咯血時(shí)血液可從口鼻涌出，凝固的血塊可阻塞氣道引起窒息是造成咯血患者窒息的重要原因。因此對(duì)大咯血患者的護(hù)理，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病情和制定有效的護(hù)理對(duì)策能提高疾病的治愈率，降低咯血窒息的病死率，現(xiàn)將護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：

1.臨床資料

2012年2月～2013年11月，共收治40例肺結(jié)核合并咯血患者，男22例女18例，年齡在20歲～68歲，表現(xiàn)為痰血28例，中等量咯血7例，大咯5例，經(jīng)積極綜合治療，除3例窒息死亡外，其余37例均好轉(zhuǎn)出院。

2.病情的觀察

①咯血﹑窒息及休克的先兆：患者在咯血前可出現(xiàn)咽喉部發(fā)癢，胸部憋悶，胸前區(qū)灼熱，口腔內(nèi)有腥味，多為咯血先兆癥狀；如出現(xiàn)胸悶﹑大汗淋漓﹑牙關(guān)緊閉﹑咯血不暢﹑咯血突然停止、呼吸急促﹑煩躁為窒息先兆癥狀；如出現(xiàn)血壓下降﹑皮膚濕冷﹑脈搏增快﹑面色蒼白﹑出冷汗﹑尿量減少為休克的先兆癥狀。

②正確記錄出入量：每日咯血在100ml以下為少量，100～300ml為中量，如一次咯血量在200 ml以上，或者24h咯血量在500ml以上即為大咯血。如一次咯血達(dá)1500ml以上者，有立即發(fā)生休克的危險(xiǎn)，在觀察咯血量同時(shí)注意觀察咯血顏色，是暗紅色還是鮮紅色，及時(shí)記錄出血量和出血次數(shù)能為醫(yī)生治療提供依據(jù)。大咯血時(shí)要做好止血輸血補(bǔ)液的準(zhǔn)備，保持水電解質(zhì)平衡。

③觀察咯血時(shí)的伴隨癥狀，咯血患者常伴有發(fā)熱，大咯血時(shí)伴有高熱、寒顫、胸痛、咳嗽，對(duì)癥治療得當(dāng)可減少誘發(fā)咯血因素。如咯血伴有大量膿痰，并隨體位改變而改變，則可能與肺膿腫有關(guān)；如咯血并伴有其他出血傾向如皮膚紫紺，黏膜出血，則可能與血小板減少有關(guān)。

3.護(hù)理對(duì)策

①絕對(duì)臥床休息 咯血期間以靜臥休息為主，盡量少活動(dòng)，避免疲勞。大咯血期間絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免搬動(dòng)，減少探視和不必要的交談。采用頭偏向側(cè)或患側(cè)臥位，采取此體位可減少肺活動(dòng)以利止血和健側(cè)通氣，并可避免咯血時(shí)血液流入健側(cè)，防止引起病灶內(nèi)病菌播散；冰袋冷敷患側(cè)胸部能降低局部體表溫度，反射性引起肺血管收縮達(dá)到止血目的。[1]如果出血側(cè)難以確定時(shí)，一般采取平臥位，絕對(duì)不能取坐位或頭高位等，防止體位不當(dāng)引起咯血窒息。合并肺心病，心衰及肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害著，要絕對(duì)臥床休息以減少組織對(duì)氧的消耗，必要時(shí)給吸氧，改善缺氧癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

②備好各類(lèi)急救用品 對(duì)一些咯血量較多的患者，為防止病人突然大咯血窒息，進(jìn)行急救時(shí)需要的各類(lèi)搶救器械應(yīng)備在患者床邊，如電動(dòng)吸引器﹑吸痰管﹑開(kāi)口器﹑舌鉗﹑壓舌板﹑心電監(jiān)護(hù)儀﹑氣管切開(kāi)包等。

③保持呼吸道通暢 咯血時(shí)要安慰患者，鼓勵(lì)患者消除緊張情緒，將血咯出來(lái)，不要咽下，輕拍患側(cè)背部，以排出部分積血，注意清除口鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。如遇大咯血窒息時(shí)，立即給予頭低足高位，用開(kāi)口器將患者口張開(kāi)，用吸痰管吸出堵塞鼻咽的血塊，必要時(shí)可氣管切開(kāi)，清除積血?？┭舷⒔獬髴?yīng)嚴(yán)密觀察血壓，呼吸，脈搏等生命體征及神態(tài)的變化。保持呼吸道通暢，并注意咯血的性質(zhì)和量，防止窒息再度發(fā)生。[2]對(duì)肺功能差的患者可予3-4L∕min高流量吸氧，同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑，另外還要注意由于窒息引起的肺水腫、急性心力衰竭、腦水腫、急性腎功能衰竭等發(fā)生。病情嚴(yán)重者輸入少量新鮮血，速度不宜過(guò)快，以免肺循環(huán)壓力增高再次引起血管破裂而咯血。

④飲食及大便護(hù)理 肺結(jié)核是消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)療法很重要。少量咯血可給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可給予高蛋白﹑高能量﹑高維生素﹑易消化流質(zhì)﹑半流質(zhì)溫涼飲食，少量多餐，忌食辛辣刺激性食物?？┭l(fā)生后要保持口腔清潔，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。另外要保持大便通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食蜂蜜﹑香蕉等食物。不要過(guò)于用力大便，可輔助使用緩瀉劑或開(kāi)塞露，以防用力排便使肺內(nèi)壓增高，導(dǎo)致再次大咯血。

⑤心理護(hù)理 做好病人的心理護(hù)理，安慰病人，囑病人不要緊張，消除焦慮和恐懼心理，關(guān)心體貼患者，要鼓勵(lì)病人樂(lè)觀，鎮(zhèn)靜。向患者講明持續(xù)咯血的嚴(yán)重性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任和配合，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，鼓勵(lì)患者有咯血征象時(shí)隨時(shí)將血咯出，不要驚慌。要避免不利的語(yǔ)言刺激，在生活上多予關(guān)心照顧，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

⑥藥物護(hù)理 肺結(jié)核患者大量咯血時(shí)如不及時(shí)止血，會(huì)引起患者失血性休克甚至死亡，所以積極止血時(shí)防止失血性休克的重要手段。腦垂體后葉素是一種血管收縮劑，可直接興奮平滑肌，使小動(dòng)脈收縮，肺血管收縮，減少肺循環(huán)血量，并促進(jìn)血小板凝集形成血栓而止血。但用垂體后葉素治療時(shí)常會(huì)引起面色蒼白、心悸、胸悶等不良反應(yīng)，故高血壓，冠心病患者不能用。另外由于它同時(shí)收縮子宮平滑肌，所以孕婦禁用。因此要在治療前向患者說(shuō)明使用藥物的不良反應(yīng)，用藥時(shí)密切觀察患者的病情變化，觀察咯血量及顏色的變化，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等項(xiàng)目。如有不適，立即報(bào)告醫(yī)生處理。[3]

⑦出院指導(dǎo) 患者出院后要注意休息，避免過(guò)度勞累，遵從醫(yī)生指導(dǎo)服用抗結(jié)核藥物，定期復(fù)查。徹底治愈肺結(jié)核，從而杜絕咯血發(fā)生，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如打太極拳、做保健操等，注意保暖，避免感冒著涼，如果再次出現(xiàn)咯血，一定要及時(shí)診治。

4.小結(jié)

肺結(jié)核咯血的誘因很多，包括情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、頻繁運(yùn)動(dòng)等，通過(guò)40例患者的自我感受、發(fā)生過(guò)程、臨床癥狀和我們的實(shí)踐認(rèn)為，肺結(jié)核患者在咯血開(kāi)始時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)一些典型的共同癥狀，如胸悶、胸痛、出血部位發(fā)熱有血腥味，這時(shí)我們要準(zhǔn)備好一切治療搶救措施，并告訴患者注意事項(xiàng)。在護(hù)理工作中要以人為本，將強(qiáng)烈同情心、高度責(zé)任感和精湛護(hù)理技術(shù)三者結(jié)合起來(lái)，并根據(jù)不同患者個(gè)體連續(xù)性的健康教育，才能真正做到細(xì)心觀察、耐心解釋、精心護(hù)理，為肺結(jié)核的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]齊鳳玲。肺結(jié)核并大咯血45例的護(hù)理體會(huì)。中國(guó)社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，4 200-201

[2]劉偉紅。淺談肺結(jié)核咯血患者的護(hù)理體會(huì)。甘肅科技，2010，19：182-183；

[3]潘麗紅。肺結(jié)核并發(fā)咯血179例臨床護(hù)理體會(huì)。中外醫(yī)療，2011，12：161；