【關(guān)鍵詞】高壓氧；氣管切開；護(hù)理

在高氣壓環(huán)境下，呼吸氣體中氧氣的分壓大于0.1 MPa稱高壓氧，臨床高壓氧治療時(shí)常以純氧為呼吸氣體[1]。高壓氧治療能改善大腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，目前被認(rèn)為是各種原因引起的腦功能障礙治療的主要方法之一，嚴(yán)重腦功能障礙患者常并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，臨床采用氣管切開進(jìn)行救治時(shí)，氣管與外界形成直接呼吸通道，而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院氧艙大多數(shù)為空氣加壓艙，氣管切開患者由于呼吸通道的改變，無法按常規(guī)戴面罩吸氧治療。為保證氣管切開患者進(jìn)行安全有效的的高壓氧治療，需要全面合理的護(hù)理。我院高壓氧科自2007年1月～2012年12月間，共收治氣管切開危重患者68例，陪艙護(hù)理總數(shù)1244例次，無患者因護(hù)理不當(dāng)中斷治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人68例，男性44例，女性24例，年齡7歲～76歲，其中腦外傷35例，腦出血21例，各種原因心肺復(fù)蘇后5例，腦炎3例，重度一氧化碳中毒昏迷2例，熱射病1例，其它化學(xué)氣體中毒1例。

1.2 高壓氧治療方案

采用大型多人空氣加壓艙，加壓15min，壓力至0.2 MPa，穩(wěn)壓吸氧20 min*3，中間休息5 min*2，減壓20 min。

1.3 呼吸回路連接裝置

需麻醉呼吸回路1套，吸氧管和三通管各1套，醫(yī)用滅菌乳膠手套1只。使用時(shí)剪下乳膠指套，乳膠指套兩端須開口，將呼吸回路彎成\"L\"型，將其一端套上兩頭開口的醫(yī)用滅菌乳膠指套后并用膠布固定與吸氧三通管連接，另一端直接嵌入氣管套管外口且不漏氣，此方法能保證病人在高氣壓環(huán)境中吸入純氧，無呼吸阻力，病人呼出的氣體全部排在艙外。

2 護(hù)理

2.1 治療前的準(zhǔn)備

2.1.1 陪艙人員的組成 由?？漆t(yī)護(hù)人員或高壓氧醫(yī)護(hù)人員組成。對(duì)于氣管切開患者需1名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪艙。

2.1.2 氧艙系統(tǒng)的準(zhǔn)備 檢查各系統(tǒng)裝置是否完好，確保安全運(yùn)行。加強(qiáng)艙內(nèi)消毒工作，防止交叉感染。安裝好呼吸回路連接裝置，備好急救物品，連接好負(fù)壓吸引瓶，準(zhǔn)備好吸痰管、無菌手套和沖洗液，簡(jiǎn)易呼吸囊。進(jìn)艙前30 min進(jìn)行霧化吸入，徹底清除呼吸道分泌物，確保呼吸道暢通。

2.1.3 患者的準(zhǔn)備 患者入艙前1～2 h勿注入食物，以防食物反流入氣管，增加窒息危險(xiǎn)，進(jìn)艙前在病房行霧化吸入，入艙前吸痰，以清除呼吸道分泌物。氣管切口處換藥，用4層無菌紗布覆蓋。妥善固定氣管套管，松緊度以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜。取下覆蓋在氣管套管口的鹽水紗布，防止艙內(nèi)誤吸堵塞呼吸道。首次進(jìn)艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，以收縮粘膜血管，減輕水腫，使咽鼓管通暢。如果套管氣囊內(nèi)注入氣體者，抽取氣體注入生理鹽水4～5 mL，確保外套管與周圍組織間連接緊密、無縫隙、無漏氣、避免通氣不足。明確各種導(dǎo)管的作用，并妥善固定并夾閉各種導(dǎo)管，如引流管，如胃管、尿管等，防止脫落或移位。患者平臥于治療車上，頭偏向一側(cè)。躁動(dòng)者適當(dāng)約束四肢，以免撥管自傷或損壞艙內(nèi)設(shè)備，使用約束帶時(shí)注意松緊適宜，足夠?qū)挾龋乐惯^緊致血液循環(huán)障礙。

2.2 高壓氧治療治療中護(hù)理

2.2.1 加壓期護(hù)理 加壓宜慢，以0.003～0.004MPa/min的速度升壓，協(xié)助患者做促進(jìn)咽鼓管張開動(dòng)作，昏迷者采用抬高下頜的方法，防止舌后墜，用滴管在患者口中滴水，每分鐘約4-6滴，使其做被動(dòng)的吞咽動(dòng)作。觀察患者情況，如有躁動(dòng)、皺眉等表現(xiàn)，減慢加壓速度，避免發(fā)生中耳氣壓傷。加壓階段空氣密度增加、呼吸阻力增大，部分氣管切開患者出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳、痰液從氣管套管中噴出等現(xiàn)象，此時(shí)立即通知操艙者停止加壓，觀察患者面色和呼吸情況，待患者癥狀緩解，繼續(xù)緩慢加壓。如痰液污染外套管下紗布，應(yīng)及時(shí)清理更換。

2.2.2 穩(wěn)壓吸氧的護(hù)理 穩(wěn)壓吸氧期間，將呼吸回路裝置前端的氣管套管接頭嵌入患者的氣管套管內(nèi)口，使呼吸回路裝置與艙內(nèi)吸排氧閥總管和患者氣管套管內(nèi)口連接，形成密閉式供氧通道，將氧流量控制在200L/h（3.3L/min），呼吸困難者可加大供氧流量；患者咳嗽咳痰時(shí)，陪護(hù)人員立即拔出呼吸回路裝置前端的接頭，讓患者自行咳出或用艙內(nèi)負(fù)壓吸引器吸出痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，選擇適宜的一次性吸痰管，口鼻腔與套管內(nèi)吸痰管應(yīng)分開，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，抽痰時(shí)間以10～15 s為宜，不易過深。

2.2.3 減壓期護(hù)理 減壓時(shí)艙內(nèi)溫度下降，要注意保暖。開放各種引流管，如胃管、尿管等，保持引流通暢，避免減壓時(shí)空氣膨脹造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張。減壓時(shí)腦血管相對(duì)擴(kuò)張、腦血流量增加，減壓過快可發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦水腫反跳現(xiàn)象[1]，因此，減壓宜慢，本組以0.003MPa/min的速度勻速減壓，并密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化。進(jìn)艙治療前1h使用脫水劑可防止減壓時(shí)顱內(nèi)壓回升。需注意的是，減壓時(shí)盡量不要吸痰，以免引起劇烈刺激性咳嗽反射，導(dǎo)致肺氣壓傷的發(fā)生。需要吸痰時(shí)，先暫停減壓，待吸痰完成后，再進(jìn)行減壓。

2.2.4 呼吸道的護(hù)理 氣管切開患者呼吸道及肺在高壓艙受到高濃度氧的刺激可引起呼吸道分泌物增多，在艙內(nèi)注意及時(shí)吸痰，并注意觀察痰液的量、性質(zhì)。艙內(nèi)壓低于0.03MPa（表壓）時(shí)用50～100ml的注射器吸痰，艙內(nèi)壓達(dá)0.03MPa（表壓）以上時(shí)，可使用艙內(nèi)負(fù)壓吸引器吸痰。艙內(nèi)吸痰是利用艙內(nèi)外的氣壓差來實(shí)施的，在加壓、穩(wěn)壓和減壓階段其壓差是不同的，必須設(shè)有負(fù)壓調(diào)節(jié)閥，根據(jù)患者的不同情況，將負(fù)壓值調(diào)到適宜水平，成人一般30～40kPa，防止吸力過大損傷氣管黏膜。使用前先緩慢打開手控開關(guān)，用備好的沖洗液試驗(yàn)吸引力，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，吸痰管插入不能過深，以免引起劇烈咳嗽，吸引時(shí)邊退邊吸，每次吸引不能超過10～15s。每次吸痰完畢應(yīng)更換吸痰管。

2.2.5 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔，注意觀察面部表情，吸氧時(shí)如出現(xiàn)口唇及面部肌肉顫動(dòng)、面色蒼白、出冷汗、流涎、煩躁不安等氧中毒先兆[1]，應(yīng)立即停止吸氧，改吸艙內(nèi)空氣。觀察有癲癇史的患者有無陣攣性或強(qiáng)直性抽搐，如出現(xiàn)抽搐要防止舌后墜，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地西泮，不可在抽搐時(shí)減壓，防止發(fā)生肺氣壓傷。本組未出現(xiàn)氧中毒表現(xiàn)，有1例出現(xiàn)強(qiáng)直性抽搐，伴有雙眼上翻，口吐白沫，肌注地西泮針10mg后緩解。

2.3 出艙后護(hù)理

檢查患者的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸等，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。特別需注意頸部及下頜部軟組織有無腫脹表現(xiàn)，如出現(xiàn)皮下氣腫，需停止高壓氧治療1周；本組患者中出1現(xiàn)2例頸部皮下氣腫情況，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)。將呼吸回路連接裝置、三通管與吸排氧波紋管分離，用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡消毒30min，沖洗后晾干備用。

3 討論

氣管切開患者常因中樞直接和間接損傷，誤吸、咳嗽和吞咽反射減弱，以及神經(jīng)源性肺水腫和肺部感染等原因，導(dǎo)致急性呼吸功能障礙。為了改善呼吸功能，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止窒息，提高氧利用，增加血氧飽和度，改善低氧血癥及腦缺氧，減少二次腦損傷，臨床常采用氣管切開救治，但氣管切開破壞了呼吸道自然防護(hù)屏障，使病原菌容易黏附繁殖，并通過此通道直接進(jìn)入肺部，使肺部感染進(jìn)一步加重。為了糾正低氧血癥，減輕肺部感染，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)符合進(jìn)艙條件，無絕對(duì)禁忌癥者應(yīng)盡早行高壓氧治療。高壓氧治療嚴(yán)重腦功能障礙及肺部感染療效肯定。因?yàn)楦邏貉跏寡腥芙庋趿匡@著增加，從而使血氧含量增加，血氧彌散能力增強(qiáng)，有利于糾正低氧血癥；且高壓氧可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，增加缺血區(qū)的血流量和椎基底動(dòng)脈供血，使得腦干和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧分壓相對(duì)增高，有利于腦干功能活動(dòng)，對(duì)昏迷患者的恢復(fù)起到一定的促醒作用；高壓氧能增強(qiáng)微循環(huán)血液流變功能，改善缺血缺氧組織血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，有利于受損腦細(xì)胞的修復(fù)和神經(jīng)功能的改善[1]。另外，高壓氧治療時(shí)患者肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，利于降低肺靜脈壓力，修復(fù)、維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整，降低肺毛細(xì)血管通透性，減輕肺泡外間質(zhì)的含水量，有利于肺水腫消退[2]。高壓氧改善了呼吸中樞抑制，使肺潮氣量增加，患者自主呼吸能力增強(qiáng)、咳嗽功能恢復(fù)。高壓氧使肺泡氧分壓提高，肺泡外間質(zhì)水分向順應(yīng)性好的肺泡轉(zhuǎn)移，利于濕化、稀釋黏稠痰。本組病例經(jīng)高壓氧治療8～20次后，肺部濕性啰音減少，咳嗽、咳痰均有不同程度好轉(zhuǎn)，肺部感染得到有效控制，GCS評(píng)分均得到提高，有37例神志轉(zhuǎn)清。

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