摘 要 人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)是法醫(yī)進(jìn)行損傷程度鑒定的依據(jù)，本文就一例重傷鑒定細(xì)化分析2014年1月1日起實(shí)施的新人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，探討法醫(yī)損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和完善。

關(guān)鍵詞 鑒定 損傷程度 新標(biāo)準(zhǔn) 分析

一、案例資料

1、簡(jiǎn)要案情。某市公安局派出所接到報(bào)案稱：受害人周某與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，雙方各執(zhí)一詞，互不退讓，犯罪嫌疑人對(duì)受害人周某拳腳相向，導(dǎo)致周某頭部及胸肺部受傷。周某傷后先后入住當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院接受治療，目前仍然在住院，某市公安局派處所要求對(duì)受害人周某進(jìn)行損傷程度鑒定。

2、醫(yī)院資料。某市人民醫(yī)院病歷資料摘錄。

主訴：患者周某，女，28歲，因外傷后頭部流血、神志不清2小時(shí)于2014年7月26日4時(shí)10分入院。

既往史：體健

查體：T：36.2℃，HR：60次/分，R：22次/分，BP：119/60mmHg，SPO2：95%，神志昏迷，GCS=E1V1M2=4分，急性危重病容，平推車入病房，被動(dòng)體位，檢查不合作，頸抵抗，左枕部可見一約5cm頭皮裂傷，可見活動(dòng)性出血，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)直徑6mm，光反射均消失，左外耳道活動(dòng)性出血，鼻腔及口腔未見明顯活動(dòng)性出血，左膝關(guān)節(jié)皮膚擦傷、腫脹，左肩部可見皮膚擦傷，四肢肌張力增高，肌力檢查不能配合，雙膝反射減弱，雙巴氏征陽性。

急診頭部、胸部、全腹部CT示：①雙額葉及雙顳葉腦挫裂傷可能性大（以雙顳葉明顯）②蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹③右額顳頂部硬膜下出血可能④左顳骨、頂骨骨折，中顱窩底骨折并乳突、鼓室、蝶竇內(nèi)積血⑤左頂部頭皮裂傷⑥右下肺挫傷可能，右中肺少許感染⑦肝脾胰雙腎暫未見明顯外傷性異常⑧盆腔囊性密度灶：卵巢囊腫病變可能⑨盆腔少量積液。

治療經(jīng)過：入院后急診于2014年7月26日在全麻下行開顱探查+血腫清除+清創(chuàng)術(shù)，行右側(cè)額顳頂切口，先予右側(cè)頂部鉆孔切開硬腦膜減壓，可見壓力較高，血性液體流出，鉆孔鋸骨形成骨瓣大小約10€？2cm，咬除蝶骨脊至顱中窩底，剪開硬腦膜，可見廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額、顳葉廣泛性腦挫裂傷，硬腦膜下血腫量約60ml，腦組織張力高，腦組織膨出，擴(kuò)大縫合硬腦膜，橡膠管引流另戳孔引出并固定，因術(shù)前存在腦疝，決定去骨瓣減壓。術(shù)畢視右側(cè)瞳孔回縮，左側(cè)瞳孔散大，予復(fù)查頭部CT示：左側(cè)硬腦膜外巨大血腫，遂取左側(cè)顳頂馬蹄形切口，可見左側(cè)顳骨骨折線直至顱底，鉆孔鋸骨形成骨瓣大小約10€？cm，移開骨瓣，可見硬腦膜外血腫，量約80ml，清除血腫，剪開硬腦膜，可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，縫合硬腦膜，橡膠管引流另戳孔引出并固定，回納骨瓣。

術(shù)后給予降顱內(nèi)壓、強(qiáng)脫水、減輕腦水腫、止血、醒腦、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療，患者仍神志昏迷，氣管切開，間有發(fā)熱，仍痰偏多，血壓暫穩(wěn)定，自主呼吸暫時(shí)平穩(wěn)，后于2014年8月11日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療。神經(jīng)外科查體見：神志昏迷，痛覺刺激下肢體活動(dòng)不明顯，GCS=E1V1M2=4分，氣管切開，吸氧，自主呼吸暫平穩(wěn)，頭部傷口已拆線，左側(cè)顳部見直徑約3cm范圍頭皮發(fā)黑，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，雙膝反射存在，四肢肌張力稍高，雙側(cè)巴賓斯基征未引出。

目前診斷：①重癥腦外傷：雙側(cè)額葉及雙顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、右額顳頂部硬膜下血腫、左顳頂部硬膜外血腫、顱骨骨折、顱底骨折、左顳頭皮裂傷、腦疝形成②胸部外傷：肺挫傷③卵巢囊性病變④盆腔少量積液⑤肝功能不全⑥電解質(zhì)紊亂⑦細(xì)菌性肺炎。

3、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

被鑒定人仰臥于病床上，昏迷，呼之不應(yīng)，雙膝反射存在，四肢肌張力稍高。右額顳部可見弧形手術(shù)切口，可捫及顱骨缺失，左顳部可見馬蹄形手術(shù)切口，左枕頂部有5.0cm頭皮裂傷，已手術(shù)拆線；左肩峰部有0.8cm€？.5cm皮膚擦傷痕，左肘背部上方有1.0cm€？.0cm皮膚擦傷痕；右手背第2掌指關(guān)節(jié)處有0.5cm€？.0cm皮膚擦傷痕，右食指近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)有0.2cm€？.4cm皮膚擦傷痕；左膝關(guān)節(jié)外側(cè)有1.0cm€？.5cm皮膚擦傷痕，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有0.4cm€？.2cm皮膚擦傷痕，右小腿中段內(nèi)側(cè)有1.2cm€？.8cm皮膚挫傷痕。體表余部未見異常變化及損傷。

閱某市人民醫(yī)院頭部CT1片示：①額葉、顳葉腦挫裂傷②蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹③右額顳頂部硬膜下出血④顱骨骨折、顱中窩骨折；閱某市人民醫(yī)院CT2片示：顱腦外傷開顱術(shù)后。

二、討論

這雖然是一起普通的故意傷害案件，但及時(shí)而準(zhǔn)確地鑒定受害者的損傷程度對(duì)于案件的下一步的偵查審訊具有決定性意義。根據(jù)法醫(yī)檢驗(yàn)所見，結(jié)合醫(yī)院資料，被鑒定人周某的損傷符合鈍性外力作用所致，其損傷為顱腦外傷（雙側(cè)額葉及雙顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、右額顳頂部硬膜下血腫、左顳頂部硬膜外血腫、顱骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷、腦疝形成），已在醫(yī)院全麻下行開顱探查+血腫清除+清創(chuàng)術(shù)。其顱腦外傷后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（昏迷、頸抵抗、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、四肢肌張力增高、雙膝反射減弱、雙巴氏征陽性），依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2013年8月30日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布）第5.1.2f、5.1.2g、5.1.2h條之規(guī)定，其損傷程度評(píng)定為重傷二級(jí)。建議遵醫(yī)囑治療，必要時(shí)復(fù)檢。

眾所周知，于1990年7月1日試行的由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯(lián)合頒發(fā)的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》實(shí)施了20余年來，為臨床法醫(yī)學(xué)鑒定提供了依據(jù)，但是上述標(biāo)準(zhǔn)在這20年中未曾修訂，且一些條款的表述較為模糊，可操作性較差。所以新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施刻不容緩。人體功能障礙的出現(xiàn)或恢復(fù)，根據(jù)是否受到時(shí)間因素的影響，可以分為三類：第一類是人體受到損傷后，功能障礙立即出現(xiàn)并固定，傷情不因時(shí)間變化而發(fā)生改變，具有不可逆性，例如肢體缺失。第二類是損傷后，功能障礙不是立即顯現(xiàn)或全部顯現(xiàn)，并發(fā)癥和后遺癥的顯現(xiàn)往往需要一定的時(shí)間，例如股骨頸骨折后并發(fā)股骨頭缺血性壞死。第三類是自損傷發(fā)生至傷情穩(wěn)定，醫(yī)療及人體功能的自我恢復(fù)使傷情向好的方向轉(zhuǎn)變，例如面部瘢痕。鑒定時(shí)機(jī)選擇的爭(zhēng)議往往在后兩類中。對(duì)于第一類，其鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是損傷時(shí)；對(duì)于后兩類，其鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是傷情穩(wěn)定時(shí)。但需要注意的是，傷情穩(wěn)定與醫(yī)療終結(jié)不是等同概念。傷情穩(wěn)定是指原發(fā)性損傷所引起的并發(fā)癥或后遺癥顯現(xiàn)并穩(wěn)定，而醫(yī)療終結(jié)包括臨床診斷、治療和康復(fù)過程完成。因此，醫(yī)療終結(jié)時(shí)鑒定不僅耗時(shí)長(zhǎng)，不利于被害人訴訟權(quán)益的及時(shí)保障，而且傷情結(jié)果更多依賴被害人的治療結(jié)果，另外還有不可忽視的過度醫(yī)療問題。兩院三部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)鑒定時(shí)機(jī)的規(guī)定，與《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第三條和《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第三條的精神一致，只是輕、重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此規(guī)定得較為籠統(tǒng)，而《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定得較為具體。

本案中，鑒定時(shí)機(jī)以原發(fā)性損傷為主要鑒定依據(jù)，傷后即可進(jìn)行鑒定，且根據(jù)新舊標(biāo)準(zhǔn)，最后的鑒定結(jié)論均為重傷。但是根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，重傷中又劃分為重傷一級(jí)和重傷二級(jí)，如此細(xì)分，優(yōu)點(diǎn)清楚，本案中的評(píng)定結(jié)論重傷二級(jí)對(duì)于后續(xù)的公安機(jī)關(guān)的處置能提供更清晰的幫助。

基金項(xiàng)目：本文系湖南警察學(xué)院科研項(xiàng)目《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化研究》課題研究成果

參考文獻(xiàn)：

[1]人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn).最高人民法院，最高人民檢察院，公安部，國家安全部，司法部，2014年1月1日起施行.

[2]陳玉林，馮宗美.股骨頸骨折損傷程度鑒定2 例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2014.07（30）239-240.

（作者單位：湖南警察學(xué)院刑事科學(xué)技術(shù)系）