摘 要 VAP使患者接受機械通氣治療時間及住院時間延長，經濟負擔加重，護理工作量加大。

關鍵詞 呼吸機相關性肺炎 相關因素 預防措施

呼吸機相關性肺炎（ventilator -associated pneumonia VAP）是使用機械通氣（MV）治療48小時后或者機械通氣拔除人工氣道48小時內肺實質感染性炎癥。是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，也是最常見的醫(yī)院感染。VAP使患者接受機械通氣治療時間及住院時間延長，經濟負擔加重，護理工作量加大。

一、發(fā)病率

國外報道：VAP使發(fā)病率為9%～70%，病死率20%～71%，國內報道：VAP發(fā)病率為18%～60%，病死率30%～50%，建立人工氣道者3d內達8.3%，每延長1d可增加1%～3%，2周達33%～46%。

二、分類

①早發(fā)性VAP（機械通氣時間≤4d）：多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時將細菌引入下呼吸道有關，多為抗生素敏感菌，常引起社區(qū)獲得性肺炎的病原體感染。②遲發(fā)性VAP（機械通氣時間≥5 d）：多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸入有關，且多為抗生素耐藥的醫(yī)院獲得性病原體感染。

三、原因分析

1、細菌定植

①口咽部細菌定植：30%～40%普通患者入院后即有GNB定植，而危重者達70%～75%，這與口腔PH值多為酸性易于細菌生長有關。②胃內細菌定植：下呼吸道GNB20%～40%源于胃（正常PH1.5`～2.0）當PH<4，肺炎發(fā)生率14%，當PH>4，59%患者胃內GNB叢生，70%發(fā)展為肺炎（H2受體阻滯劑應用，腸內營養(yǎng)致胃容量過多）。

2、定植菌的返流和誤吸

誤吸是VAP病原體感染的主要途徑：①食管括約肌功能缺失致胃內容物及定植菌返流和吸入：胃管影響食管下段括約肌的關閉；細菌經胃管壁逆行；氣管插管可抑制吞咽活動；氣囊的壓迫可減弱食管對返流的胃內容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的應用使咽部感覺遲鈍。②胃容量和壓力升高，食管下段括約肌靜息張力輕度下降的患者，當胃內容物>140ml即可引起返流。③臥位：長時間保持水平臥位是高危因素。④氣管導管氣囊上分泌物聚集及滲漏。⑤氣管導管表面細菌生物被膜（BF）的脫落，導致VAP反復發(fā)作和難治。

3、防御機能異常

①機械屏障功能損傷：肺順應性差、呼吸機參數設置不當等，導致氣道非特異性免疫功能降低。②吞咽防御機能缺失：IgA是黏膜表面抗病毒和細菌的一道防線，發(fā)生VAP的患者SIgA值下降。

四、預防措施

1、手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染發(fā)生最簡單、經濟的措施，更是預防和控制VAP的有效方法。強化醫(yī)護人員在檢查治療和操作前后采用“六步洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止患者間的交叉感染。故洗手是一項最基本、最簡便易行的有效預防和控制病原體傳播的手段，每一位醫(yī)護人員都應充分意識到洗手的重要性。

2、嚴格落實消毒隔離制度

環(huán)境嚴格消毒，最大限度地減少外環(huán)境對病員感染的危險程度。呼吸機使用的病房要加強空氣和地面的消毒，定時開啟紫外線或空氣凈化器。監(jiān)護設備及其他醫(yī)療器械盡可能專人使用。同時要加強病房管理，嚴格限制人員出入，病床間距應大于1m，用呼吸機患者必須住單獨病房，減少或謝絕探視，以減少患者間交叉感染的機會。

3、呼吸機管道的管理

人工氣道病員所有用物做到專人專用，定期消毒。操作者應戴一次性無菌手套，吸痰時要嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，密閉式吸痰每天更換。呼吸機管道7天更換，如有污染隨時更換，并及時清除管道內的冷凝水，濕化罐內水每天更換。呼吸機附件要嚴格消毒，避免交叉感染。

4、呼吸道管理

保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入，采用可吸引的氣管導管，進行持續(xù)聲門下吸引。對于機械通氣病員提倡半臥位300～450姿勢以利于呼吸和防止胃液返流。定時翻身叩背，盡可能促進痰液的排出。喂食前翻身、叩背、吸凈痰液，以防喂食嗆咳引起返流，同時加強口腔護理。

5、氣道濕化的管理

建立人工氣道后（氣管插管或者切開）使上呼吸道正常的濕化、加溫、濾過功能消失，機械通氣必須使其達到生理需要的溫濕度，這對保持無菌狀態(tài)非常關鍵。濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不易形成痰栓堵塞氣道。每日濕化可根據病情、痰液粘稠度調整，以分泌物稀薄，痰液易咳出為目標。

6、規(guī)范抗菌藥物的合理使用

尤其是廣譜抗菌藥物，嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用原則。

五、總結

VAP的發(fā)生與病員的年齡、個體差異、機械通氣時間相關。同時醫(yī)護人員的操作不規(guī)范、呼吸機及管道管理不到位、病員嚴重的基礎疾病、抗生素不合理使用等是VAP發(fā)生的主要危險因素。通過有效的護理措施，降低機械通氣病員VAP的發(fā)生率?？s短了機械通氣時間和住院時間，減輕了病員痛苦，提高醫(yī)療和護理質量的目的。因此，加強對病員VAP的監(jiān)測與控制，分析其感染的相關因素及采取相應的護理措施，具有一定的臨床意義，同時對醫(yī)院感染的控制起到關鍵的作用。

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