摘要：目的 ：探討脾損傷有效的診治方法。方法 ：分析收治96例患者的診治過(guò)程。結(jié)果 本組病例均得到及時(shí)確診，93例搶救成功，2例術(shù)前死亡，1例術(shù)后死于多器官功能衰竭（MOF）。結(jié)論 ：脾損傷應(yīng)綜合分析癥狀、B超、腹穿結(jié)果：治療首先建立快速輸液通道、輸液和輸血；脾切除術(shù)是安全、確切的止血措施，重度休克者局麻進(jìn)腹，暫時(shí)止血后再進(jìn)一步處理。

關(guān)鍵詞：脾破裂；休克；出血性；脾切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R525 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-3763（2014）01-0125-01

脾臟是人體最大的免疫器官，血運(yùn)豐富，組織脆弱，在腹部損傷中，脾破裂居于首位[1]。該病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及時(shí)，病情會(huì)明顯加重，休克機(jī)會(huì)和程度增加，病死率增高。我院2009年1月～2013年12月收治脾破裂病人96例，現(xiàn)將其救治過(guò)程總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組96例中，男69例，女27例；年齡9～76歲，平均37.6歲；病程在2h內(nèi)39例，2～8h 27例，超過(guò)8h 30例；其中休克患者29例，出血量43例超過(guò)1200ml，2例為1000ml，22例出血量小于500ml；1例脾內(nèi)血腫，無(wú)出血；休克患者病程小于2h 17例，2～8h 5例，超過(guò)8h 7例。入院后行腹穿93例，85例陽(yáng)性；B超檢查93例，89例陽(yáng)性；CT檢查22例均為陽(yáng)性；合并其它損傷42例。入院后全部確診。

1.2治療

本組入院后均給補(bǔ)液、輸血處理，3例應(yīng)用哈特曼氏溶液（HS），94例剖腹探查后行脾切除術(shù)及其他損傷相應(yīng)術(shù)式，其中2例局麻進(jìn)腹，暫時(shí)止血后作進(jìn)一步處理。

2結(jié)果

93例搶救成功，2例術(shù)前死亡，1例術(shù)后死于多器官功能衰竭（MOF）。

3 討論

本組休克29例中，病程2h內(nèi)者17例，2～8h者5例，超過(guò)8h 7例，說(shuō)明脾損傷短期內(nèi)即可引起大量出血，導(dǎo)致失血性休克。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，脾損傷在2h內(nèi)獲得就治99%可獲得成功，因此強(qiáng)調(diào)及時(shí)確診和救治。

3.1 診斷

脾損傷主要表現(xiàn)是內(nèi)出血和腹膜刺激征，如果傷后早期癥狀明顯，病情嚴(yán)重，失血量大，結(jié)合輔助檢查不難確診；而一部分病例早期癥狀表現(xiàn)可能輕微，這時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查；綜合分析受傷部位，病史及輔助檢查。B超檢查無(wú)創(chuàng)、迅速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)；既能明確出血部位、深度，又能鑒別腹內(nèi)何種實(shí)質(zhì)臟器損傷，列為首選。CT檢查也有較大價(jià)值，同時(shí)可為選擇手術(shù)術(shù)式提供參考依據(jù)。腹腔穿刺陽(yáng)性率高，且能根據(jù)穿刺液確定損傷性質(zhì)，應(yīng)列為常規(guī)。如首次穿刺陰性，應(yīng)反復(fù)多次，不同部位和體位下進(jìn)行，必要時(shí)行腹腔灌洗。本組病例B超檢查陽(yáng)性93例（89/93），腹穿陽(yáng)性85例（85/93），CT陽(yáng)性22例（22/22），聯(lián)合應(yīng)用陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率為100%。分析本組資料還可看出，RBC計(jì)數(shù)，Hb、Ht測(cè)定，病程越長(zhǎng)，異常越明顯，因此脾損傷早期不具備參考價(jià)值，更不能因此而漏診，延誤病情?？傊?，脾損傷就診時(shí)應(yīng)盡快明確出血部位、出血量，為救治和手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

3.2治療

3.2.1 補(bǔ)液、輸血

脾損傷出血量大，易引起失血性休克，甚或致死，盡快恢復(fù)有效的血容量是搶救成功的第一步，要求：①建立快速的輸液通道。如股靜脈穿刺，鎖骨下靜脈穿刺或建立多條通道，這是搶救的必要措施，以保證快速補(bǔ)液或輸血。②快速輸液：脾損傷后，應(yīng)根據(jù)生命體征估算補(bǔ)液量，不能太多，否則可能引起肺腦水腫，同時(shí)應(yīng)注意輸液成分，一般原則是先晶后膠，先鹽后糖；休克病人，估計(jì)失血量為1200ml，因此，應(yīng)快速補(bǔ)給1500ml以上液體，全血400ml以上，低分子右旋糖酐能降低血液濃度，擴(kuò)容，對(duì)預(yù)防急性腎衰大有益處，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)給500～1000ml。也可于15min內(nèi)補(bǔ)給200ml 7.3%NaCl（HS）或按3～5ml/kg補(bǔ)給，據(jù)報(bào)道[2]每注入7.3%NaCl液可增加血容量710ml，其維持時(shí)間為15min，如果用高滲鹽水右旋糖酐（HSD）（10%NaCl 220mI加6%右旋糖酐80ml）則效果更好，它能使作用時(shí)間延長(zhǎng)至4h，補(bǔ)給方法和量同HS，本組有3例應(yīng)用HS，效果肯定。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意晶體膠體的比例，一般為1～2∶1。③輸血：脾損傷后如病情穩(wěn)定估計(jì)出血量少者適當(dāng)補(bǔ)給或不給輸血。超過(guò)1200ml者至少輸血400ml，術(shù)后據(jù)病情再考慮是否增補(bǔ)；如無(wú)血源，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)脾外損傷者可采用自體血回輸。

3.2.2輸氧

脾臟損傷病人在輸血輸液的同時(shí)注意輸氧，增加紅細(xì)胞攜氧量，保證大腦、心臟等重要臟器對(duì)氧的需求，減少失血對(duì)機(jī)體的損傷。

3.2.3止血

成人脾切除后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染（OPSI）的概率在1%左右，兒童脾切除后OPSI發(fā)生率達(dá)5%左右[3]。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法保留脾臟，所以各種保脾治療方案在脾破裂的治療中越來(lái)越得到重視，包括非手術(shù)治療、脾部分切除、脾修補(bǔ)加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)等。但在外傷性脾破裂救治中應(yīng)堅(jiān)持的原則是：根據(jù)患者不同情況采取個(gè)體化治療方案，以“搶救患者生命為第一，保留脾臟為第二”為原則，在條件允許的情況下盡可能保脾，特別是兒童，所以，既能控制外傷性脾破裂出血又能維持脾臟功能的手術(shù)是當(dāng)今脾臟外傷治療發(fā)展的方向。4歲以內(nèi)兒童應(yīng)盡量保留脾臟，迫不得已行自體脾薄片大網(wǎng)膜移植。對(duì)于休克癥狀重者，一旦確診應(yīng)立即送入手術(shù)室，局麻進(jìn)腹，捏住或鉗夾脾蒂暫時(shí)止血后給硬膜外麻醉或全麻，同時(shí)快速輸液，血壓好轉(zhuǎn)后切除脾臟，本組有2例患者經(jīng)上述處理后獲救。

3.3多發(fā)傷處理

對(duì)于診斷有多發(fā)傷病人，其急救處理應(yīng)將維持呼吸道通暢放在首位，其次為休克復(fù)蘇及腦損傷的處理。腹部探查要認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏，并作相應(yīng)的處理。

參考文獻(xiàn)

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：952.

[2]劉志民，郭光希，齊兆生.腹部外科診療參考[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，1994：22.

[3]朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：348.