摘要：目的：總結(jié)我院風(fēng)濕性心臟病患者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中的麻醉處理.方法：觀察和總結(jié)我院十年來收治的38例患者進(jìn)行相關(guān)治療的資料，得出好的治療方案。結(jié)果所有產(chǎn)婦術(shù)中均安全，新生兒全部存活。有3例出現(xiàn)輕微反應(yīng)，及時治療排除危機(jī)，有一例患者出現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)，經(jīng)搶救，脫離危險。結(jié)論：瓣膜性心臟病孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉，在術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備心臟病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)選用連硬麻是安全可靠的。對于凝血功能異常、肺動脈高壓、肥厚性心肌病患者等硬膜外麻醉相對禁忌的孕婦選用全醉可能更安全。關(guān)鍵是我們一定要掌握各類心臟病的病理特點(diǎn)，選用最佳的麻醉方案，合理用藥，才能幫助母嬰順利渡過圍術(shù)期。

關(guān)鍵詞：妊娠； 風(fēng)濕性心臟??；剖宮產(chǎn)；合理麻醉

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）01-0096-02

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是經(jīng)常遇到的心臟手術(shù)，孕產(chǎn)婦妊娠與風(fēng)濕性心臟瓣膜病進(jìn)行了剖腹產(chǎn)手術(shù)，由于懷孕對循環(huán)系統(tǒng)的影響造成這些病人復(fù)雜的病理生理的變化，麻醉手術(shù)風(fēng)險是非常大的。在本文中，我們醫(yī)院從2013年到20013年，38例剖腹產(chǎn)麻醉治療和臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇38例風(fēng)濕性心臟病患者，年齡32～42歲；孕期33～42周，體重60～97 kg， 二尖瓣病變30例，合并三尖瓣病變8例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)大于45%，術(shù)前ASA分級，Ⅰ～Ⅱ級的25例，Ⅱ～Ⅲ級的8例。Ⅲ級以上5例。

1.2 麻醉與管理

38例孕婦產(chǎn)婦回家后，傳統(tǒng)的氧氣面罩監(jiān)測血壓（BP）和心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG），液體在數(shù)量，隨時監(jiān)控心音和兩肺呼吸音。34例選擇連續(xù)硬膜外麻醉，心臟衰竭，選擇右邊或半仰臥位，選擇L2，3間隙，針對3 ～ 5厘米后的頭管，沒有血液和腦脊液撤軍后2%利多卡因和1%頁支付代理3 ～ 4毫升，5分鐘，然后慢慢加入8 ～ 10毫升（每增加3 ～ 5毫升），麻醉平面T10、手術(shù)床上向左或向右15°防止仰臥位綜合征的發(fā)生，4例血壓下降超過30%的壓力，給10 ～ 15毫克靜脈注射的麻黃素，7例心率增加KuaiZhe維拉帕米2.5 ～ 5毫克，5例心率血壓下降同時給苯腎上腺素。4例使用多巴胺。心臟功能在Ⅲ給西0.2 ～ 0.4毫克。與連續(xù)輸液泵泵送小劑量硝酸甘油0.5 ～ 1畝g。（min·公斤）- 1。術(shù)中輸入130/0.4林格氏溶液和羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ～ 000毫升。12例心功能水平Ⅱ～Ⅲ連續(xù)泵送小劑量硝酸甘油0.5 ～ 1畝g。（min·公斤）- 1和使用西方亞蘭。2例心功能級別大于Ⅲ使用氯胺酮麻醉誘導(dǎo)1 ～ 2毫克。Kg - 1、異丙酚1 ～ 2毫克。每公斤體重0.5公斤- 1，- 1畝劑量靜態(tài)推力，g g - 1時間應(yīng)該大于60秒，當(dāng)病人對麻醉淺，每兩到五分鐘給0.5 - 1μg / Kg劑量靜脈推注，加深麻醉深度，實(shí)施全身麻醉，手術(shù)順利。

2 結(jié)果

38例患者均順利完成剖腹產(chǎn)手術(shù)，但術(shù)中血壓（BP）、心率（HR）變化麻醉前較麻醉后變化較為明顯（P<0.05～P<0.01），6例靜注麻黃素10～15mg或多巴胺2～5mg后很快好轉(zhuǎn)，3例心率較快者靜脈注射苯腎上腺素1～4μg后好轉(zhuǎn)。胎兒取出5min后與麻醉前HR無明顯變化（P>0.05）。且SaO2麻醉前后、胎兒取出后、術(shù)畢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），新生兒全部存活，嬰兒Apgar評分出生后6～10分，5 min后均為10分。1例術(shù)后心衰后出現(xiàn)肺水腫經(jīng)搶救未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3 討 論

孕婦患者二尖瓣狹窄，最常見的并發(fā)癥肺水腫及心力衰竭。二尖瓣狹窄左心房進(jìn)入左心室回流機(jī)械阻塞，此時只有異常血流增加左心房和左心室壓力差推動整個閥（壓力）。正常成人主動脈瓣面積4 ～ 6平方厘米，舒張期之間沒有交叉閥壓差房間房間，當(dāng)閥瓣2或更少cm2（輕度狹窄），左心房壓力溫和增加，發(fā)生在閥壓差和動蕩。閥減少到1厘米2時，仍然要保持正常時心輸出量約2.6 kPa左心房和左心室的壓力差。通過閥門的壓差增加，左心房壓力進(jìn)一步上升。持續(xù)肺動脈高壓可能最終導(dǎo)致右心室衰竭。孕期血容量增加，心輸出量增加，心率、左心房壓力上升，心臟代償能力下降，子宮收縮在勞動和分娩氣喘吁吁進(jìn)一步使心臟負(fù)荷增加，胎兒和胎盤在子宮收縮后胎盤和轉(zhuǎn)移關(guān)閉使血流量顯著增加的變化，左心房壓力波動，從而導(dǎo)致急性肺水腫。罕見，純粹的風(fēng)濕性二尖瓣閉鎖不全和狹窄的。

風(fēng)心臟病是一種進(jìn)行性疾病，病情隨病變進(jìn)展而加重，妊娠后會使病情進(jìn)展而發(fā)生一系列并發(fā)癥。二尖瓣疾患的病人在孕期最易發(fā)生的并發(fā)癥是心力衰竭風(fēng)濕性瓣膜病孕婦可出現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多見，特別在二尖瓣狹窄孕婦中發(fā)生率更高。心力衰竭的發(fā)生與年齡、胎次、瓣膜病變類型及程度、心功能和促發(fā)因素有關(guān)。風(fēng)濕性心臟病孕婦年齡>35歲者，發(fā)生心力衰竭多。多產(chǎn)婦因心臟儲備功能差，易發(fā)生心衰，但若初產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭，其病死率高于經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生心衰者。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并妊娠時，在孕3個月至足月分娩及分娩結(jié)束期間，隨時可能發(fā)生肺水腫，右心衰竭。主動脈狹窄在風(fēng)濕性心臟病中較少單獨(dú)存在，合并妊娠時孕婦常能平安度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，罕見發(fā)生心衰；主動脈關(guān)閉不全孕婦通常能順利度過妊娠及分娩期。心功能Ⅲ級以上者發(fā)生心衰的危險性較大。若孕婦同時伴感染、輸血輸液過多、過量或劇烈運(yùn)動及合并其他疾病時易促使發(fā)生心衰。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全孕婦心房顫動的發(fā)生率高，主動脈瓣狹窄患者除可發(fā)生心房顫動外還可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，而主動脈瓣關(guān)閉不全孕婦以室性心律失常多見。近1/3的風(fēng)心病患者在妊娠晚期并發(fā)妊高征，尤其在二尖瓣狹窄孕婦中，這是引起妊娠晚期舒張壓和平均動脈壓升高的主要原因。剖官產(chǎn)術(shù)在胎兒取出時往往循環(huán)波動較大，一是由于胎兒取出后解除了對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫?；匦难吭黾印６怯捎谧訉m驟然收縮、子宮血竇內(nèi)的大量的血液進(jìn)入體循環(huán)，回心血量增加，而行椎管內(nèi)麻醉時阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于循環(huán)的穩(wěn)定，防止心力衰竭、呼吸衰竭，同時硬膜外麻醉阻滯了脊神經(jīng)的傳人纖維。有效的抑制外傷性刺激向中樞傳人，使β-內(nèi)啡肽皮質(zhì)醇、強(qiáng)腓肽加壓素及生長索與麻醉前接近或降低，這對產(chǎn)婦及胎兒是有利的。

術(shù)中管理主要是預(yù)防心力衰竭和心律失常的發(fā)生。預(yù)防心力衰竭應(yīng)采取半臥位，手術(shù)床左傾或右傾15°，持續(xù)吸氧。術(shù)前合并慢性心功能不全者給予西地蘭，輕中度度心衰者給予速尿，急性心力衰竭時給予西地蘭0.2～0.4mg與速尿20～40mg靜脈推注；靜脈泵入硝酸甘油增加冠脈血流，初始劑量0.5～1μg.（min·kg）-1麻醉期間嚴(yán)密觀察血壓變化，避免過低血壓誘發(fā)心衰及影響胎盤血流灌注，引起胎兒死亡。心功能小于Ⅲ者麻醉宜采用硬膜外麻醉，且少量分次給藥[2]。妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常是房性心律失常：房性早搏、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動。陣發(fā)性室上性心動過速者給予維拉帕米5mg稀釋后緩慢靜脈推注，注意觀察心律、心率變化，轉(zhuǎn)為竇性心律后立即停止靜推。嚴(yán)重心功能不全者、低血壓者禁用；可給予苯腎上腺素1～4μg靜脈推注；室性心律失常如室性早搏可給予利多卡因50～1OOmg靜脈推注，有效后以1～2mg/min靜脈維持，或乙胺碘呋酮每次150mg/次靜脈注射，對利多卡因效果較差時可以使用，首次劑量是3mg/次，之后，藥物治療不能轉(zhuǎn)律的心房顫動，可考慮電復(fù)律，對胎兒、孕婦較安全，但心房已擴(kuò)大的患者很容易再次轉(zhuǎn)為房顫心律。

38例孕產(chǎn)婦、33例連續(xù)硬膜外麻醉，雖然有不同程度的血壓下降，但經(jīng)過積極治療，早日康復(fù)。孕產(chǎn)婦和新生兒是安全的。因?yàn)槲覀冎溃材ね饫嗫ㄒ蜃⑸?，不僅抑制心臟功能吸入血液后，和心律失常的治療和預(yù)防。要避免飛機(jī)太低，以避免產(chǎn)婦緊張，疼痛，心跳加速，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，甚至心力衰竭的發(fā)生。此外，我們特別注意局部麻醉劑沒有腎上腺素，以減少對心血管的影響，推動和局部麻醉注射速度緩慢，以免血流動力學(xué)變化急劇，心臟受不了，導(dǎo)致心臟衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。全身麻醉可以使用芬太尼，文獻(xiàn)報道，芬太尼行全身麻醉中的應(yīng)用，不僅發(fā)現(xiàn)孕婦圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且新生兒的影響。由于瑞芬太尼在胎兒或新生兒新陳代謝很快，所以不喜歡太多考慮新生兒全身麻醉的負(fù)面影響。結(jié)果，應(yīng)用芬太尼，毫無疑問，妊娠合并心臟病患者的治療提供了一個很好的選擇麻醉和希望，也給了我們麻醉師工作提供了更多的選擇。

總之，我們認(rèn)為，心臟病患者選擇剖腹產(chǎn)甚至硬麻是安全可靠的。凝血功能異常、肺動脈高壓和肥厚性心肌病患者硬膜外麻醉的相對禁忌癥孕婦選擇都可能會更安全。關(guān)鍵是我們必須掌握各種心臟疾病的病理變化，選擇最好的麻醉方案，合理使用藥物，可以幫助母嬰度過圍手術(shù)期。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉玲，龍桂華，楊曉蓉.全身麻醉復(fù)合局麻在剖官產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（2）：89—90.

[2]李秋霞 風(fēng)濕性心臟病患者剖宮產(chǎn)的麻醉處理 心肺血管病雜志 2009.38（1）。27-38

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1320-1321