摘要：目的：探討脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折的臨床診斷治療措施及臨床意義方法：選取我院2008年1月至2010年12月脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12例為觀察對象，結(jié)合臨床診治思維與治療措施，指導(dǎo)臨床骨科診治實踐結(jié)果：12例脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12周后經(jīng)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分達(dá)到84.2±8.6分，Neer評分88.2±4.4分，臨床治愈率達(dá)到91.66%，其中1例患者術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)脛骨后踝明顯裂紋骨折，經(jīng)相應(yīng)治療踝關(guān)節(jié)功能鍛煉得到恢復(fù)結(jié)論：脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折臨床較少見，積極利用多層螺旋CT和MRI對此類骨折診斷，依據(jù)臨床病情進(jìn)行分型分期手術(shù)是治療有利于患者治愈，避免誤漏診，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：螺旋型骨折；脛骨；合并后踝骨折；診治探討

【中圖分類號】R274-12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0074-01

隨著現(xiàn)代生活方式的改變及交通工具的大量應(yīng)用，四肢骨折在臨床較常見，若得不到及時有效的治療將會造成關(guān)節(jié)功能障礙。四肢骨折中脛骨下1/3螺旋型骨折較為常見，然而合并后踝骨折在臨床則不常見，脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折有其特殊的致傷機(jī)制，由于后踝骨折多為裂紋骨折，臨床診斷時也往往被忽略，使后踝骨折易于漏診[1]，這導(dǎo)致發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響患者正常生活工作，如何使用更科學(xué)有效的實施骨科診治措施，在明確診斷后進(jìn)行對應(yīng)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，這是診治的目標(biāo)所在，我院近年來收治了部分此類骨折患者，下面就臨床診治措施與體會分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年1月至2010年12月12例脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折為觀察對象，其中男8例，女4例，年齡22至46歲，平均34歲，根據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)，A1型5例，A2型2例，B1型4例，B2型1例。包括車禍6例，摔傷5例，其它原因1例。

1.2臨床概述 脛骨下1/3處易發(fā)生骨折，旋轉(zhuǎn)暴力常造成脛骨螺旋形骨折，骨折處疼痛、腫脹，畸形較顯著，表現(xiàn)成角和重疊移位。螺旋形脛骨骨折發(fā)生后踝骨折較隱匿，可能是下脛腓后韌帶受到較強(qiáng)內(nèi)旋力的牽拉致后踝骨折，也可能與足部固定，身體由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動，與距骨發(fā)生剪切而造成后踝骨折，還有觀點認(rèn)為可能是創(chuàng)傷發(fā)生時，踝關(guān)節(jié)受到扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和垂直應(yīng)力的作用， 距骨向后上撞擊后踝造成骨折。根據(jù)脛骨骨折線與后踝骨折的關(guān)系分為A、B兩型，A型：脛骨下1/3螺旋骨折合并單純后踝骨折，兩處骨折線無連續(xù)；B型：脛骨下1/3螺旋骨折線向脛骨遠(yuǎn)端延伸，累及后踝。

1.3方法

1.3.1基礎(chǔ)措施 明確診斷，對脛骨下1/3螺旋形骨折患者行CT或MRI檢查， 多層螺旋CT重建層厚0.75mm，進(jìn)行冠狀面及矢狀面重建。結(jié)合X線片及患者具體病情進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，包括器械、物品、鋼板種類等，后踝骨折骨折塊<25%關(guān)節(jié)面者予石膏外固定1.3.2分型分期手術(shù) 根據(jù)骨折部位選擇麻醉方式，采取連續(xù)硬膜外麻醉或頸叢臂叢神經(jīng)麻醉，軟組織腫脹不重的閉合骨折和可以耐受手術(shù)的開放骨折患者于傷后8h內(nèi)手術(shù)，A型損傷應(yīng)用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，后踝骨折應(yīng)用鋼板、克氏針固定，B型骨折用外固定架固定，后踝骨折接骨板固定，對于骨折塊累及>25%關(guān)節(jié)面術(shù)中以經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折加用鋼板固定1.3.3術(shù)后措施 定期復(fù)查X線觀察骨折復(fù)位情況，密切觀察，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，采取必要的措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4療效評估

術(shù)后12周定期隨訪，進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察各骨折關(guān)節(jié)活動范圍，肌力、疼痛情況，對病情、并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析。行美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分（VAS）與用Neer評分（百分制），其中疼痛35分，功能30分，活動度（ROM）25分，解剖位置10分。

2.結(jié)果

12例脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12周后經(jīng)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分達(dá)到84.2±8.6分，Neer評分88.2±4.4分，臨床治愈率達(dá)到91.66%，其中1例患者術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)脛骨后踝明顯裂紋骨折，踝關(guān)節(jié)疼痛，給予石膏固定，1 個月后去除固定，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉得到恢復(fù)

3討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科的常見損傷，其中后踝骨折所占的比例高達(dá)25%，然而脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折在臨床較少見，多為隱匿性骨折，在普通平片下常常不能顯示骨折線，在臨床有一定的漏診率。

診治實踐中我們體會到，由于X線平片對于脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折檢出率較低，為避免漏診應(yīng)注意要拍標(biāo)準(zhǔn)的小腿全長片，包括踝膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位。臨床醫(yī)師在面對脛骨中下1/3骨折時應(yīng)高度懷疑踝關(guān)節(jié)損傷的可能，重點詢問患者的受傷原因及是否伴有踝關(guān)節(jié)疼痛。對患者僅行縱向叩擊痛檢查并不足以判斷是否同時伴有后踝骨折，還需進(jìn)行后踝壓痛檢查。多層螺旋CT和MRI對此類骨折的診斷具有重要價值，在多層螺旋CT上可見到貫穿正常的骨小梁的線形透亮影，邊緣銳利，或骨皮質(zhì)的不連續(xù)，或有骨折片的移位，MR上可以看到骨皮質(zhì)骨折線或骨小梁骨折線。這些影像學(xué)表現(xiàn)有利于后期對骨折病情的分類和分型，并制定手術(shù)方案，指導(dǎo)臨床治療。

在治療上，注意脛骨中下1/3骨折一般采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，有研究表明脛骨骨折的不愈合率很高，切開復(fù)位會更加增加不愈合率，選擇閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定更合適，而后踝骨折的治療一般主張骨折塊累及關(guān)節(jié)面<25%時采取保守治療，超過者一般以1～2枚空心釘內(nèi)固定治療即可。 手術(shù)時為防止加重后踝骨折致其移位，可先行后踝內(nèi)固定，髓內(nèi)釘不要過長、螺釘不要打入骨折線。 術(shù)后要固定后踝， 防止骨塊移位，可采用2枚空芯加壓螺釘固定[2]。

綜上，脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折臨床較少見，積極利用多層螺旋CT和MRI對此類骨折診斷，依據(jù)臨床病情進(jìn)行分型分期手術(shù)是治療有利于患者治愈，避免誤漏診，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]饒志濤；脛骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折診斷與治療[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，21（10）：128

[2]潘昊，湯潔，熊文，等.脛前微創(chuàng)空心拉力螺釘治療合并脛骨下1/3螺旋形骨折的后踝骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，16：1522-1524.