摘要:目的:日常生活中應(yīng)當(dāng)積極地采取預(yù)防手段,堅(jiān)持安全有效的避孕措施,杜絕不潔性生活,及時(shí)治療盆腔炎等婦科疾病,能夠有效預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。一定要警惕異位妊娠,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療,將其危險(xiǎn)性降到最低。
關(guān)鍵詞:異位妊娠;診斷;診療
【中圖分類號(hào)】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-3763(2014)01-0057-02
異位妊娠,又稱宮外孕,是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,發(fā)病率約為1%~2%,盡管近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟,異位妊娠的死亡率有很大的下降,但目前它仍然是早孕期引起孕婦死亡的主要原因[1]。盡早診斷異位妊娠,及時(shí)作出有效處理,是降低異位妊娠死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1、異位妊娠的診斷
1.1 β-hCG測定
人絨毛膜促性腺激素β亞單位是孕期存活滋養(yǎng)細(xì)胞組織量的標(biāo)志物[2-3]。β-hCG測定是早期篩選異位妊娠的重要方法。異位妊娠與正常宮內(nèi)妊娠相比,β-hCG值相對(duì)偏低。此外,β-hCG測定對(duì)異位妊娠保守治療的效果評(píng)價(jià)也具有重要的價(jià)值。
1.2 B超
幾乎79%的患者B超可有異位妊娠的提示或診斷特點(diǎn)。宮腔內(nèi)見到妊娠口或胎芽可證實(shí)宮內(nèi)妊娠,但在極少數(shù)情況下也可存在宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。相對(duì)于腹部B型超聲檢查,陰道B型超聲檢查的準(zhǔn)確性更高。陰道B型超聲檢查探到:子宮腔內(nèi)空虛,宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū),其內(nèi)有胚芽及探及原始心管搏動(dòng),排除單純卵巢囊腫或卵巢內(nèi)病變的附件包塊,即可確診為異位妊娠[2-3]。但是,有時(shí)妊娠假囊易被誤診為宮內(nèi)妊娠而延誤病情,區(qū)分二者的標(biāo)準(zhǔn)是:妊娠假囊B超可探及宮腔內(nèi)小于10 cm的無回聲液區(qū)沒有回聲邊界,而正常孕囊B超可探及宮腔內(nèi)小于10 cm的無回聲液區(qū)有明確的回聲邊界。在單純B超不能診斷異位妊娠的情況下,應(yīng)將B超與β-hCG測定結(jié)合起來。當(dāng)血β-hCG大于或等于18 kU/L,陰道B超未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí),即應(yīng)高度懷疑異位妊娠。
1.3腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。適用于原因不明的急腹癥的鑒別和異位妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見輸卵管腫大呈青藍(lán)色。腹腔鏡檢查明確異位妊娠的診斷后可及時(shí)行外科治療,但弊端在于易導(dǎo)致創(chuàng)傷,抑或漏診。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔鏡檢查。
1.4 陰道后穹隆穿刺
適用于懷疑腹腔內(nèi)出血的患者。無論何種腹腔內(nèi)出血,血液最易積聚于直腸子宮陷凹,經(jīng)陰道后穹隆穿刺可直達(dá)直腸子宮陷凹抽得積血。如果抽出暗紅不凝血液,說明腹腔有出血。但是陰道后穹隆穿刺陰性不能排除異位妊娠的存在,因?yàn)楫愇蝗焉餆o內(nèi)出血、出血少、血腫位置高或直腸子宮陷凹、粘連時(shí)均可導(dǎo)致穿刺結(jié)果陰性。臨床需要結(jié)合其他檢查手段仔細(xì)鑒別。
2、異位妊娠的處理
2.1 留院觀察
鑒于少數(shù)輸卵管妊娠可以發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收,因此對(duì)于病情穩(wěn)定而又不能明確排除異位妊娠的患者,應(yīng)留院觀察,注意β-hCG、生命體征、腹痛、流血的變化,如果患者出現(xiàn)腹痛加重、輕度頭痛或暈厥、陰道大量流血或發(fā)熱等先兆表現(xiàn)時(shí),應(yīng)立即行藥物治療或手術(shù)治療。
2.2甲氨蝶呤治療
甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,促使胚胎組織壞死、脫落、吸收,是目前藥物治療異位妊娠的最佳藥物,但是應(yīng)該指出的是,甲氨蝶呤在短期內(nèi)并不能預(yù)防輸卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要適用于早期異位妊娠尚未破裂或流產(chǎn),血清β-hCG小于2 000 U/L時(shí)。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注,在治療后第4天和第7天測血β-hCG值。如果在第4~7天之間血β-hCG值下降小于15%,再第二次給予相同劑量。然后每周重復(fù)測血β-hCG值,直至血β-hCG值降至5 U/L,此過程一般需要3~4周[1]。筆者處理的9例甲氨蝶呤治療異位妊娠病例中,有8例在7 d內(nèi)血β-hCG值下降到正常水平內(nèi),1例患者在重復(fù)治療后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔鏡輔助下直接注入異位妊娠囊內(nèi)。若病情無改善,發(fā)生急腹痛或輸卵管破裂,則應(yīng)立即行手術(shù)治療。使用甲氨蝶呤時(shí)應(yīng)避免服用含葉酸的維生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤時(shí)還要注意其副反應(yīng),一般可表現(xiàn)為腹痛。因腹痛較難與輸卵管破裂直接鑒別,往往給處理帶來很大障礙。
2.3 中藥治療
中藥治療此癥以活血化瘀為主,我院對(duì)9例行保守治療的異位妊娠患者加以中藥調(diào)養(yǎng),均取得良好效果。主方為丹參9~15 g,赤芍6~9 g,同時(shí)可加入三七3 g(吞服)、阿膠12 g(沖化)、山羊血15 g加強(qiáng)止血作用,三棱9 g、山楂9 g加強(qiáng)祛瘀破堅(jiān),消除陳舊性異位妊娠。
2.4 手術(shù)治療
適用于生命體征不穩(wěn)定、大出血、血β-hCG處于高水平、附件區(qū)大包塊或藥物治療有禁忌證患者。手術(shù)治療分為腹腔鏡手術(shù)、輸卵管切除術(shù)和輸卵管保留手術(shù)。
腹腔鏡手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊,吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊內(nèi)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、治療徹底等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用越來越廣泛,本院異位妊娠手術(shù)治療中也多選用腹腔鏡手術(shù)療法。
對(duì)于輸卵管破裂或病變嚴(yán)重、無生育要求,或?qū)?cè)輸卵管正常并發(fā)休克的急癥患者應(yīng)迅速行輸卵管切除術(shù)。在糾正休克的同時(shí),應(yīng)立即打開腹腔,手術(shù)切除輸卵管。
輸卵管保留術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女,尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已經(jīng)病變或切除者。筆者曾對(duì)11例患者行輸卵管傘端排出術(shù),方法是直接擠壓輸卵管使妊娠物自輸卵管排排出(7例),或鈍性剝離后輕輕鉗夾、搔刮清除妊娠物(4例)。此類手術(shù)存在一些缺點(diǎn),一些滋養(yǎng)細(xì)胞組織可能仍存在輸卵管里,導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠,11例患者中有2例發(fā)生了這種情況。因此術(shù)后必須監(jiān)測血β-hCG值,直至恢復(fù)到不能測定的水平。若患者血β-hCG值處于平臺(tái)期或有上升,則應(yīng)予甲氨蝶呤治療或手術(shù)治療。另外,行保留輸卵管手術(shù)后,導(dǎo)致受精卵異位種植的原因可能仍然存在,因此將來患者可能有再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。
異位妊娠如果要求再生育,應(yīng)先到醫(yī)院行數(shù)字化動(dòng)態(tài)輸卵管碘油造影,以確定輸卵管有無堵塞等情況。一般應(yīng)在異位妊娠半年后才可再次受孕[6]。
3、小結(jié)
異位妊娠給育齡婦女帶來極大的生命風(fēng)險(xiǎn),日常生活中應(yīng)當(dāng)積極地采取預(yù)防手段,堅(jiān)持安全有效的避孕措施,杜絕不潔性生活,及時(shí)治療盆腔炎等婦科疾病,能夠有效預(yù)防異位妊娠的發(fā)生。育齡婦女如果出現(xiàn)陰道流血、腹痛、腹瀉、休克等癥狀,一定要警惕異位妊娠,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療,將其危險(xiǎn)性降到最低。一旦確診為異位妊娠,應(yīng)及時(shí)采取有效醫(yī)療措施,最大程度地保護(hù)患者的生命安全。
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