摘要：目的： 分析首診于眼科的頸動脈海綿竇瘺的臨床特征和鑒別診斷，提高眼科醫(yī)師對該病的診斷和治療水平。方法： 病例回顧性研究。回顧11例首診于眼科的CCF的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。結(jié)果： 其中9例有不同程度的外傷史，眼部臨床表現(xiàn)以搏動性突眼為特征，易誤診為眼眶炎性假瘤、眶內(nèi)動脈瘤以及甲狀腺相關(guān)性眼病等。經(jīng)DSA確診后血管內(nèi)球囊栓塞治療可獲得較好療效。結(jié)論： 眼科醫(yī)師應(yīng)該加強對該病的認識，認真詢問病史，結(jié)合特征性的臨床表現(xiàn)以及腦血管造影檢查可提高該病的診斷率。血管內(nèi)栓塞治療是CCF的首選，效果肯定。

關(guān)鍵詞：頸動脈海綿竇瘺；鑒別診斷；栓塞

【中圖分類號】R770.4【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0055-01

1對象和方法

1.1對象：搖本組共11例，男8例，女3例；左眼7例，右眼4例；年齡15～53歲。其中9例有外傷病史；出現(xiàn)癥狀至就診時間1～25d。本組患者均首診于眼科，經(jīng)眼部檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查確診。

1.2方法

1.2.1 眼部檢查搖 搏動性突眼：11例患者均有搏動性突眼表現(xiàn)，局部聽診可聞及血管雜音。結(jié)膜充血：11例有球結(jié)膜混合性充血，呈紫紅色；血管迂曲擴張，呈螺絲狀。眼球運動障礙：9例出現(xiàn)不同程度的眼球運動障礙。視功能障礙：7例患者矯正視力<0. 5；11例均伴隨不同程度的復(fù)視。眼壓：7例患者眼壓呈不同程度的升高，最高 達28mmHg。眼底：8例患者可見視乳頭水腫，視網(wǎng)膜淺層出血2例。

1.2.2 影像學(xué)檢查搖CT：表現(xiàn)有眼上靜脈擴張，眶內(nèi)斑片樣陰影，眼外肌彌漫性梭性肥厚等，外傷患者可有顱底骨折表現(xiàn)。 MRI：眼上靜脈迂曲、擴張，海綿竇擴大及血栓形成。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：可見增粗的引流靜脈形態(tài)及與海綿竇的關(guān)系，頸動脈海綿竇瘺口與增粗的眼上靜脈直接相通。

1.2. 3 診斷標準搖 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查形成臨床診斷。表現(xiàn)為典型的搏動性突眼、結(jié)膜血管呈螺絲狀、紫紅色以及聽診聞及血管性雜音等， DSA是診斷CCF的“金標準冶。

1.2. 4 血管內(nèi)介入栓塞治療搖 經(jīng)股動脈插管將導(dǎo)引管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈平第2頸椎水平，送入預(yù)裝有可脫性球囊的微導(dǎo)管，在DSA及電視監(jiān)視下將其確送至頸內(nèi)動脈破口，緩慢充盈球囊，觀察瘺口閉塞情況，仔細調(diào)整球囊的方向和位置，使其從瘺口處進入海綿竇內(nèi)，再次造影證實瘺口被閉塞而其主干保持通暢后緩慢脫落球囊。

2 結(jié)果

所選患者中3例經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后顱內(nèi)雜音立即消失，數(shù)小時后結(jié)膜水腫明顯消退。 5 ～ 7d后眼球突出恢復(fù)正常，患者視力提高1 ～3行。術(shù)后眼壓正常，眼球活動受限明顯好轉(zhuǎn)；3例海綿竇瘺瘺口小且引流緩慢，患者要求保守治療；余5例患者因經(jīng)濟等因素拒絕血管內(nèi)栓塞治療，囑其隨訪，必要時行手術(shù)治療。

3 討論

頸動脈海綿竇瘺的比例約占全部顱腦外傷患者1% ～2.5%，約有80%的患者首診于眼科。根據(jù)發(fā)病原因可分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性；根據(jù)血流動力學(xué)改變又可分為高流量型和低流量型；根據(jù)腦部血管造影又可分為發(fā)自頸內(nèi)動脈的海綿竇瘺和發(fā)自硬膜動脈的海綿竇瘺。 TCCF約占75%，多發(fā)生于年輕的男性，男女比例約2：1。主要的血流動力學(xué)表現(xiàn)為高壓、高流量。SCCF多數(shù)見于先天性動脈病變（動脈瘤）、動脈粥樣硬化以及炎癥后期頸內(nèi)動脈破裂。通常表現(xiàn)為低流量，但當海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈瘤破裂成瘺時，也呈高流量。

對于創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺，依據(jù)外傷病史、典型的搏動性突眼、結(jié)膜血管呈螺絲狀、紫紅色以及聽診聞及血管性雜音，結(jié)合CT和DSA檢查常易于做出臨床診斷。此外，患者大多伴有患側(cè)視力不同程度的下降、結(jié)膜充血水腫甚至突出于瞼裂外，復(fù)視以及眼外肌麻痹，以外展神經(jīng)受累最為常見，部分患者眼壓升高以及不同程度頭痛。該型患者多為男性，以青壯年為主。

對于自發(fā)性頸動脈海綿竇瘺，癥狀不典型，易誤診為眼眶炎性假瘤、眼眶腫瘤、血管畸形、甲狀腺相關(guān)性眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎以及青光眼，應(yīng)引起眼科醫(yī)師的注意。診斷時應(yīng)考慮該型患者多為女性，以絕經(jīng)期后的中老年為主，可伴全身的動脈硬化性疾病，少部分患者發(fā)病與妊娠有關(guān)；進一步詳細詢問患者在夜間安靜時是否出現(xiàn)血管雜音等。

雖然CCF并不罕見且患者常首診于眼科，但由于其屬于神經(jīng)外科和眼科學(xué)的交叉部分，部分眼科醫(yī)師尚缺乏對該病的認知，易造成誤診漏診，從而延誤治療或誤治。在明確CCF的臨床診斷要點后需進一步加強該病常見的鑒別診斷：（1）眼眶炎性假瘤：發(fā)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，部分可觸及腫塊，X線檢查眶密度增高，病程長者眶容積增大及眶壁吸收；CT檢查可見形態(tài)不規(guī)則，邊界清的塊影，常伴眼肌止點處腫大，眼環(huán)增厚及淚腺增大。（2）眶內(nèi)動脈瘤：眼部僅有搏動性眼球突出，B超和CT示球后占位性病變，不顯示眼上靜脈擴張，頸內(nèi)動脈造影劑僅積存在眼內(nèi)，海綿竇正常。（3）甲狀腺相關(guān)性眼?。杭谞钕俟δ芸哼M病史，眼部影像學(xué)檢查示眼外肌增粗以下直肌、內(nèi)直肌為主，而CCF的眼外肌增粗為彌漫性。（4）腦膜腦組織膨出：系眶顱骨缺損，腦膜腦組織自缺損處突出眶內(nèi)而引起的眼球突出，X線顯示眶骨缺損，眶內(nèi)穿刺液為腦脊液可予以鑒別。（5）眶內(nèi)靜脈曲張：可引起搏動性眼球突出，但多呈間歇性的眼球突出。另外，也有動靜脈畸形與CCF混淆。

在CCF的治療上，目的是保護視功能，消除血管雜音，減輕眼球突出，防止腦部并發(fā)癥。 CCF的治療方法較多，包括保守治療、外科手術(shù)以及采取各種入路和栓塞材料的血管內(nèi)治療。血管內(nèi)栓塞治療自1970年代Serbinenko等首次應(yīng)用可脫性球囊技術(shù)治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺成功以來，經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺既堵塞瘺口又盡可能保留原動脈，治愈率高，致殘率和病死率低，創(chuàng)傷小效果確實，為較理想的方法。本組病例采取經(jīng)股動脈穿刺入路行頸內(nèi)動脈海綿竇瘺可脫性球囊栓塞術(shù)，手術(shù)較安全，結(jié)果顯示效果良好。

參考文獻

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